修订版慢性肾衰竭医学.ppt

,慢性肾衰竭,1,本课重点,1CRF和CKD的定义和临床分期 2CRF的进展机制 3. CRF的临床表现 4. 延缓CKD进展治疗措施,2,CRF和CKD的定义及临床分期,3,定义 慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。 原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。 进行性，不可逆性,概述,4,流行病学 全世界：透析：1990年 42万6千人 2000年 106万5千人 2010年 200万 费用：80年代 2000亿 90年代 4500亿 本世纪第1个10年 万余亿 原因：慢性肾病（CKD）,5,国内分期,6,慢性肾脏病（CKD）的定义 (1)肾损害3个月，肾损害是指肾脏结构或功能的异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常。 (2)GFR60ml/min/1.73m23个月有或无肾损害的证据。,7,CKD分期 分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2） 1 肾损伤，GFR正常或 90 2 肾损伤，GFR轻度 6089 3 GFR中度 3059 4 GFR严重 1529 5 肾衰竭 15或透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。,8,CKD分期对临床工作的指导作用 慢性肾脏病的分期和治疗计划 分期 描述 GFR 治疗计划 （ml/min/1.73m2） 1 肾损伤GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治 疗合并症 ； 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险 因素 2 肾损伤GFR轻度 6089 估计疾病是否会进 展和进展速度 3 GFR中度 3059 评价和治疗并发症 4 GFR严重 1529 准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗,9,CRF的病因及恶化机制,10,中国 欧 美 慢性肾小球疾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 高血压 糖尿病肾病 肾小球疾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 多囊肾 其它 系统性红斑狼疮肾炎,病 因,11,（一）肾功能进行性恶化的机制 肾小球高滤过 肾小球基底膜通透性改变 血压增高 脂质代谢紊乱 肾小管间质损伤,发病机制,12,（二）尿毒症症状的发病机制 尿毒症毒素 营养与代谢失调 矫枉失衡学说 内分泌异常,发病机制,13,“三高”学说,残余肾单位负荷增加 高灌注、高跨膜压力、高滤过,肾单位损坏、肾小球硬化,足突融合、系膜细胞、基质增生,毛细血管压力增加、管壁增厚,内皮损伤、血小板聚集、血栓形成,14,CRF的临床表现及相应机制,15,胃肠道 血液系统 心血管系统 骨骼系统表现 代谢酸中毒,神经、肌肉系统 呼吸系统 感染 皮肤表现 内分泌代谢紊乱,临床表现,16,消化系统,机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。 最早、最常见：食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。,17,心血管系统,CRF,肾血流量降低,肾素-血管紧张素、醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.高血压,水钠潴留,2.心力衰竭,4.动脉粥样硬化,3.心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,18,血液系统,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,19,血液系统,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,血管脆性增加,出血倾向,CRF,20,肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降 肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布。 尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化,呼吸系统,21,发病机制 肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭 肺毛细血管通透性增加,呼吸系统,22,神经、肌肉表现,外周神经感觉异常：“蚁行感” 、“不安腿”或“烧灼足”综合征 尿毒症脑病注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷 。 终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。,23,神经、肌肉表现,发病机制 尿毒症毒素潴留 电解质和酸碱平衡紊乱 感染 体液渗透压改变 精神刺激,24,皮肤表现,皮肤瘙痒 皮肤灰黄 皮肤青铜色变 尿素霜 转移性钙化,发病机制： 高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。,25,病理分型： 高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。 低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。 混合性骨病：上述两种病理共存。,骨骼系统表现,26,骨骼系统表现,1、25(OH)2D3 钙磷代谢紊乱 继发性甲旁亢,纤维性骨炎 骨软化 骨质疏松 骨硬化,铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血,+,27,水、电解质紊乱,早期，水、电解质平衡尚能维持； 中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 、失钾 晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾 。,28,（1）甲状腺功能减退， 体温减低苍白、 （2） 1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢肾性骨病 （3） EPO生成减少 肾性贫血 （4）下丘脑-垂体-调节紊乱 性功能减退，乳房发育 性功能障碍 不孕、月经异常,内分泌代谢紊乱,29,感 染,发病机制 免疫功能紊乱； 白细胞功能障碍； 细菌和病毒致病力相对增强； 部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。,30,CRF的诊断及鉴别,31,诊 断,典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有的临床表现，再加上血、尿常规、肾功能检查等辅助检查诊断并不困难。 确诊慢性肾功能衰竭后，还应明确： 1、慢性肾功能衰竭的病因： 2、引起肾功能恶化的诱因或加重因素： 3、肾功能衰竭的程度：,32,评估肾功能指标-eGFR计算公式： MDRD=186(Scr)-1.154年龄-0.203(0.742女性)(1.210非裔美国人) =exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(年 龄)-（0.299女性）+(0.192非裔美国人) Cockcroft-Cault： Ccr(ml/min)=(140-age)体重(Kg)0.85(女 性)/(72Scr),33,CRF的防治,34,原发疾病及加重因素的治疗,非透析治疗,血液净化治疗,肾移植,治 疗,35,CKD危险因素的类型和举例,36,预防和纠正急性加重因素 血容量减少； 静脉应用造影剂； 使用抗微生物药物（例如：氨基糖甙类抗生素和两性霉素B）； 非甾体类抗炎药，包括环氧化酶2抑制剂； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂； 环孢霉素和免疫抑制剂； 尿路梗阻。,37,营养治疗,1. 保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d； 2. 低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质， 其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。 3.LPD加-酮酸疗法 优点：尿素氮生成率及下降率更明显 蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH 不会导致肾小球滤过率升高 4.维生素：补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生素D等。,38,高血压 靶目标：130/80mmHg（尿蛋白1g/d) 降压药物选择原则： 对肾脏毒副作用小 对左心室肥大有恢复或抑制作用 对肾功能恶化有延缓作用,心血管病发症的治疗,39,ACEI,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH,血管紧张素原,乳糜酶、 组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力,ACE,Tabibiazar R,2001,40,Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.,主要扩张出球小动脉，降低滤过压，减少尿蛋白， 延缓肾功能进展,肾小球,肾小球囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球囊内压 白蛋白排出率,ACEI/ARB对肾小球出、入球小动脉的扩张,41,心血管病发症的治疗,ACEI/ARB应用注意事项： 定期监测血肌酐和血钾变化； 严重肾衰竭患者慎用； 双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄,42,心力衰竭 1 限制钠水摄入及大剂量利尿剂 2 血管扩张剂 3 洋地黄类强心剂 4 血液净化疗法 5 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 6 纠正贫血,心血管病发症的治疗,43,心包炎 加强透析； 心包内注射糖皮质激素； 部分心包切除。,心血管病发症的治疗,44,造血系统,1 重组人红细胞生成素（r-HuEPO），副作用：血压高，头痛，偶有癫痫发作。 目标：Hct3035%，血红蛋白100120g/L。 2 铁剂 3 叶酸,45,肾性骨病,调节钙、磷的代谢 限制饮食中磷的摄入 磷结合剂的使用 补充钙剂 补充1,25(OH)2D3 甲状旁腺次全切除,46,纠正水电解质及酸碱失衡,水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析； 高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降 钾，无效立即透析。 酸中毒：补充碳酸氢钠；严重及时血液透析,47,控制感染,原则： 根据药敏试验选择有效、肾毒性最小的抗生素。,药物代谢 排泄途径 肌酐清除率 透析,调整药物剂量,48,肠道清除疗法,口服吸附剂疗法：氧化淀粉， 活性碳等 甘露醇腹泻疗法 中药腹泻疗法 中药灌肠疗法,49,透析疗法,腹膜透析 血液透析,50,血液透析,利用对流、渗透、弥散和吸附等原理，通过半透膜与透析液进行物质交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化血液的目的。,51,血液透析指征,一般指征 有尿毒症的临床表现，血清肌酐707.2umol/L，GFR10ml/min。,52,血液透析指征,早期透析指征 肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在15%以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析。,53,血液透析指征,紧急透析指征 药物不能控制的高血钾6.5mmol/L； 水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压； 代谢性酸中毒pH7.2； 并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神智恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。,54,利用腹腔毛细血