CVD合理用药及误区分析.ppt

心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析,动脉粥样硬化（AS）病程的 三个阶段：三次机会：三种花费 1）危险因素阶段： 三高、吸烟、肥胖、不活动： 一级预防：药物+改善生活方式 花费：1 2）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS 早诊断、早治疗、二级预防、早期康复 花费：10 3）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死 二、三级预防、晚期康复 花费：100,药物治疗,PCI,CABG,CHD防治层次,CHD一级预防,CHD二级预防,临床用药的常用原则（1） 明确目标、推行全面达标性治疗,（1）分清楚大、小目标 大目标:预后或终点目标 小目标:中间或阶段性目标 （2）预后目标应与阶段目标相一致 （3）预后目标应高于阶段目标,高血压(脂)治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压(脂)水平 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害 减少心脑血管病的发病和死亡循证医学 改善生活质量,临床用药的常见误区分析 （1）,盲目给药、方向不清 （1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法 （2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制 建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗,举例1：用药方向主次不清,有证据的病用无证据的药 （“真病”给“假药”）,1、1病例摘要： 男 45岁 阵发劳力性胸痛半年。 快走时，胸骨后、手掌大， 伴咽部紧缩， 休息/舌下NTG 3-4m缓解。 高血压10余年，最高180/120mmHg, 吸烟20年，20支/d。,1、2体检： BP 160/108mmHg、HR 92/m。 平板运动（+）：(Bruce 2级，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。 腰围 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹Glu6.4mmol/L，餐后2hr Glu11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。 血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L。,1、3诊断：CHD，劳力性AP；高血压3级；血脂异常，代谢综合征。 1、4正用治疗：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊，XX丹等，间断 “打活血通淤液体”，服汤药。戴XX护心卡，XX贴膜，等。,1、5本院调整治疗： 阿司匹林100 mg Qd， 阿托伐他汀 20 mg Qn， 美托洛尔25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd， 双氢克尿噻12.5mg Qd， 尼群地平10mg Bid， 消心痛15 mg Qid, 。 配合改善生活方式。,1周后，血压120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹Glu 5.6mmol/L，餐后2小时Glu 10.0mmol/L。 4周后,AP减少，平板仍(+)，Bruce3级，V1-V4 ST压低0.1mV, 缺血减轻，阈值提高。 血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。 冠造: LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。,1、6病例分析与点评,（1）典型劳力性心绞痛 应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。 只要无禁忌症，为何不用有证据的主药？,1、6病例分析与点评,（2）A、B、C、D、E疗法： A：阿司匹林，氯吡格雷75mg Qd; ACEI/ ARB；（低分子）肝素。 B: b阻滞剂，血压达标。 C：他汀类药，戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量运动。,1、6病例分析与点评,（3）稳定性心绞痛， 可平板运动试验评价: 缺血的“罪犯血管”（LAD）; 缺血程度和耐受性。 缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。,1、6病例分析与点评,（4）高危病人，阿托伐他汀强化： 首先使LDL-C达标（2.0-1.8 mmol/L）， （5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，全面达标。,1、6病例分析与点评,（6）降压、降心率，疗效协同，副作用抵消。 （7）一药多效，如替米沙坦。,1、6病例分析与点评,（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右, 药物二级预防，复查运动试验。 （9）ACS，强化药物，PCI/CABG。 长期规范药物及保持良好生活方式。,1、6病例分析与点评,（10） 坚持循证医学+个性化，把握方向、合理用药: “真病”给“真药”、 “假病”给“假药”！,临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药,（1）患者诊断的证据是否充足 （2）缺血或坏死性病变，对病人影响： 心功、心电、病情及危险性 （3）各种危险因素及其控制情况 （4）诱因及生活方式。,药物治疗战略理念,用药模式滞后： 1）套餐模式：195060s 2）席餐模式: 197080s 3）自助餐模式: 19902000s,高血压常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦) 钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂 (噻嗪等) Beta阻滞剂： BB(洛尔等),2007ESC/ESH指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,临床用药的常见误区分析 （2）,依据不足、片面用药、缺乏针对性 （1）诊断不正确 （2）病情评估不准确 （3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的 老药 （4）用药的针对性不强,举例2：选药无据/低效，隐藏风险：,- 用药的针对性不强：,2、1病例摘要： 患者男， 55岁 OMI(前)死2年，胸痛1月。快走时，胸骨后痛，手掌大，伴咽部紧缩，休息/舌下NTG后5min缓解。 高血压15年，最高180/110mmHg, 烟20年，30支/d。,2、2体检： BP 180/116、HR88。ECG:OMI（前）；心超：LV前壁明显减低，LVd 55mm, LVEF45%； BMI 26.0kg/m2，HbA1c 6.5%；血LDL-C 3.4 mmol/L,2、3诊断：OMI(前)，恶化劳力性AP；高血压3级；血脂异常。 2、4正在使用的治疗：阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀10mg Qn,心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化钾1.0 tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E, XX降脂丸，XX血管通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。,2、5本院调整治疗： 阿司匹林150 mg qd， 氯吡格雷75mg qd， 阿托伐他汀 40 mg qn， 美托洛尔25 mg tid, 依贝沙坦复方片（80 mg+氢氯噻嗪12.5mg）1片qd， 氨氯地平5mg bid， 消心痛15 mg qid, 卡托普利12.5mg bid。 低分子肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射。,入院后，血压、心率达标。 PET：OMI前壁存活心肌5%。 CAG: LAD中远段70%狭窄，未放支架; RCA近70%狭窄, 支架1枚； 继续 “ABCDE”二级预防药物治疗。,12周后平稳， 静+动核素心肌显像，OMI前壁坏死病变，其他壁无缺血。 BP 110/70mmHg、HR68次/分。血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), BMI 25.0kg/m2。,2、6病例分析与点评,（1）强化的“ABCDE”方案。用有证据的主药。 停用无可靠证据的药物。,2、6病例分析与点评,（2）不稳定性心绞痛，最安全的方法是冠造。可显示 “罪犯血管”RCA，并决定是否PCI。 PET示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。,冠心病诊断,科学评估：形态+功能 病情危险分层：症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能 发病危险因素 社会、心理因素 治疗决策：循证肯定, 效益 / 风险 效益 / 价格,2、6病例分析与点评,（3）极高危，他汀类强化，大幅度降低LDL C，全面达标。 （4）使血压（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L) ，改善生活方式，BMI 25.0 kg/m2,2、6病例分析与点评,（5）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛尔， 合理配伍疗效协同，副作用抵消，一药多效。,2、6病例分析与点评,（6）X胸片观察肺淤血，C/T对肥胖较心超的LVd高估。 轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂 空间留给ACEI/ARB、b阻滞剂。,临床用药的常用原则（3） 合理选择药物的种类效应与个药效应,同类药物的共性：类效应(class effect) 不同的个药效应（drug effect）,临床用药的常见误区分析 （3）,配伍不当，效率低下 如，高血压、高血脂、高血糖： （1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压； （2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量； （3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。 应该： 选药合适、使用及时、 剂量适当、一药多效,举例3：用药配伍不当,3、1病例摘要：男，56岁，高血压15年，最高血压200/120 mmHg， 正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid； 血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒。,3、2调整药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服； 3周后血压在120/80mmHg 左右，随访1年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。,3、3病例分析与点评： （1）应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB和CCB: 疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代谢。,3、3病例分析与点评： （2）小剂量氢氯噻嗪协同作用，对血糖和血脂影响很小。 地平类与利尿剂合用不常推荐，合用更激活交感神经和/或RAAS系统,3、3病例分析与点评： （3）血压难控制，故三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；,3、3病例分析与点评： （4）国内外指南强调，不用短效硝苯地平因它对心血管高危者长期预后有害。 英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。,3、3病例分析与点评： （5）阿司匹林预防心脑血管病发生或发展。 据2007 中国高血压就相当于3个危险因素。 应该重视血压与血脂同时达标治疗。,3、3病例分析与点评： （6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。 “五达标” 全面控制心血管多重危险因素,休息15分钟,临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量,（1）病人的个体差异 （2）药物的个体化特点 （3）合用药物时，剂量需要调整 （4）有时药物浓度还受食物影响 （5）要避免耐药性 （6）药物代谢时间动力学及其剂型差异,血脂异常的危险分层评估： 动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。 极高危: DM+CHD/缺血性脑卒中： 高危: CHD及其等危症：DM, 其他动脉粥样硬化（四肢、 腹主、颈动脉等），多种RF与CHD等危者 中危: 3项RF或高血压 低危: 12项RF：包括血脂异常在内,如何监测与评估疗效： 调脂达标（LDL-C）: 计数：达标例数（%）、 计量：LDL-C降幅（均值30-40%）。 2. 粥样斑块稳定、减缩或消融？ 3. CVD事件减少。,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？,LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。 荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。 阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%,冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：,Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,合适的用法： 稳定：长期维持 不稳定：尽早、强化 他汀冲击用法： PCI, CABG, ACS 短期超大剂量,合适的剂量： 譬如：阿托伐他汀： 小剂量：10mg 常规剂量： 20mg 强化剂量： 40mg,合理配伍： 强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率 科学调药 安全有效、效价合理,药物治疗学核心原则： 治疗强度 病情程度 相匹配 中庸之道，不偏不倚！ 高危强化，低危适度,临床用药的常见误区分析 （4）,不连续、非动态、未适应病情的变化 如心衰或合并严重低氧血症时： 1）若面罩吸氧效不佳，血动学不稳，担心“辅助呼吸增加胸压”，未用呼吸机，低氧恶化； （2）担心“静脉与口服合用作用叠加”，在静时，不合用口服药； （3）未个性化方案，未尽快达标，用药环节衔接不好，未能平稳过渡，长期维效。,举例4： 用药不连续,4.1病例摘要： 患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年，加重1月。高血压15年。吸烟15年。 劳累/休息/发作，持续几分钟，胸骨后，休息/舌下NTG缓解。 ECG多导T波低平，但无动态性改变。 心超:左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功减退。,4.2外院诊治： 冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。 用药：阿司匹林75 mg qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2片qd, 消心痛10mg tid，吉非贝奇0.6 bid，美托洛尔12.5mg bid。 滴“扩血管药物”，血压波动较大。 胸闷痛1月来次数增频、延长。,4.3就诊查体：血压170/100mmHg，HR92 bpm。ECG多导T低平，无动态改变。 血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L。 ALT50 Iu/L。 4.4本院诊断（1）、高血压急症：高血压3级，极高危；（2）、冠心病 不稳定心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。,4.5诊治过程：立即心电/血压监测，静息/轻动时心绞痛，BP 200/110mmHg，HR112bpm （1）、静滴硝普钠25g/min始，至100g/min，2小时BP160/90mmHg。 （2）、静注地尔硫卓2次，10mg/3min/次，隔20min，HR80次/min。,（3）口服倍他乐克25mg tid，消心痛15mg Q6h，BP降至160/90mmHg时加用拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷75mg Qd, 地尔硫卓30mg Q6h，复方厄贝沙坦150mg Qd，氨氯地平5mg Qd，阿托伐他汀40mg QN。,（4）48小时后心绞痛渐缓减。第3日，BP130/80mmHg，HR64bpm，硝普钠渐减至停。BP150/90 mmHg时，始用低分子肝素0.6ml Q12h。 （5）一周冠造:LCX中70%节段狭窄，LAD近窄40%， RCA斑块，故强化药物治疗。,（6）1个月后， 胸痛消退； BP130/82 mmHg，HR 60 bpm， LDL-C 2.0mmol/L，血ALT 46 Iu/L。 ECG无变化，门诊定期随访。,4.6病例分析与点评： （1）高血压3级，伴不稳定心绞痛，属高血压急症，极高危。 劳力+自发型心绞痛，血管痉挛不但常见于偏心病变对侧，而且也可位于狭窄病变两端交接处。,4.6病例分析与点评： （2）高血压急症，急需迅速降压、降心率、抗痉挛、抗缺血，保护心、脑、肾。 （3）同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧等一般疗法，抗病因/诱因。,4.6病例分析与点评： （4）监测BP，HR及心肌缺血，一边评估再灌注疗法，一边启用强化治疗的A B C D E疗法。 （5）待血压降至安全后，再抗血小板及抗凝，防止颅内出血危险。,4.6病例分析与点评： （6）静脉与口服药同步用，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗痉挛及抗缺血三管齐下，提高效率。 有人担心“静脉与口服药叠加作用”，故未及时合用口服药，而不能尽快达标、平稳维效。,4.6病例分析与点评： （7）配合非药物疗法，进行二级预防。 （8）急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳有效，增加顺从性。 ACS心肌缺血，先用半衰期短的NTG静滴，15-20 g/ min始，每5-10min增5-10 g/ min ，至合适量-滴定疗法。,4.6病例分析与点评： （9）高血压为平稳降压，长期保护靶器官，最好用半衰期16小时药，Qd，增加顺从性。 提倡用药效的谷值/峰50%的长效药，疗效平稳。,4.6病例分析与点评： （10）静滴同时，口服长效药，疗效平稳过渡。 2-3天，口服药稳态，递减静脉药。 血压下降时，找原因（容量不足，酸中毒等），及时纠正；适当调剂量。,4.6病例分析与点评： （11）掌握药物吸收、分布、代谢及排泄的规律性： 11-1）半衰期：5个半衰期能消除95%的药物，7个消除99%。 譬如，美托洛尔半衰期68小时，每日23次，3040小时才达到稳态浓度。 据半衰期调药，避免加量过快或过慢。,4.6病例分析与点评： 11-2）代谢途径。肝、肾功能不良着，应避免大量用相应的药物。 如，老年糖尿病人、蛋白尿、Cr2-2.5mg/dL，若用RAS拮抗剂时，最好用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利、替米沙坦，选合适剂量及间隔，监测。,4.6病例分析与点评： 11-3）以药代学、药效学、个性化为参考选药，动态调整。 如，高血压2个血压峰(6-10Am和2-5Pm)。长效药每晨服，若未能平稳，可换用更长效药，或增加次数。 目标时间前+药物吸收后起效时间。,临床用药的常用原则（5） 药物相互作用及其与非物疗法的配合,合理用药原则： （1）疗效应该协同（1+12）或相加 (1+1=2); 至少(1+11) （2）副作用互相抵消或减弱； （3）用药风险与费用不增加； （4）方便，易维持，患者的顺从性好,他汀与胆固醇吸收抑制剂合用： 降脂疗效大大提高， 但无大剂量他汀的不良反应风险。,联用他汀药的降脂试验（2007年） 随机、双盲、平行对照试验:,254例 治疗8周 TG水平 200 mg/dl，但500毫克/dl 辛伐他汀（40mg）合用Omega-3 ethyl ester (3g/d)降低TG、VLDL-C较单用有非常显著的差异，长期治疗降低LDL-C有显著性差异。 长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变。,2007中国血脂异常防治指南建议,n-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床 n-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响 2-4g/d n-3PUFA时，可使TG下降25%-30% 可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用 近来还发现n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用,药物治疗学与导管介入PCI,UAP、12小时内STEMI：首选PCI SAP、梗塞区无存活心肌的MI: 药物治疗：COURAGE、OAT试验,临床用药的常见误区分析 （5）,剂量不合适、未体现个体化 剂量未因人、因时、因病情而异。如，Beta阻滞剂： 起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量滴定至目标量 如：CCS-2:IV Beta阻滞剂后口服缓释剂200mg：对前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！ 据病情定量，如UAP：用较大量，尤中青年患者、心功尚可，尽快使血压、心率达标,举例5：缺乏动态个体化 ：,-用药剂量的增减与病情变化欠匹配,5、1病例摘要： 男，65岁，阵发胸痛5年，加重10天。快走诱发，休息/舌下含NTG3-5min好转，ECG正常，平板阳性。 10天来，胸痛频发及延长。1hr前，生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心，含2次NTG不缓解。 吸烟30年，戒1年。有CHD家族史。,5、2以前使用的治疗： 阿司匹林100 mg Qd，硝苯地平缓释片10mg Bid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化钾1.0 tid。 以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E, XX降脂丸，XX血管通，等等。,5、3入院查体： BP160/98 mmHg，HR 92 bpm,。胸X: 中下肺淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。 查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TG 2.6 mmol/L, LDL-C 3.4mmol/L 。 床旁超声：左室前壁动度明显减弱，LVd 60 mm，LVEF 40%.,5、4本院诊断： 冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁）， 急性左心功能不全(Killip2级)， 高血压， 血脂异常（混合型）， 极高危患者。,5、5本院治疗及随访： （1）急诊冠状动脉造影显示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX中段有一节段性狭窄50%-40%。 立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5小时), 放置支架1枚；,（2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Qd，氯吡格雷 600 mg St, 后75 mg Qd，卡托普利 12.5 mg Tid, 双氢克尿噻25mg Qd, 安体舒通20mg Qd, 氯化钾缓释片1.0 Tid, 倍他洛克 25 mg Tid(平时25 mg Bid), 阿托伐他汀 40 mg st后 40 mg Qn。 硝普钠静滴72hr渐减至停，15ug /min始，每10min增5ug/min至50ug/min,消心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克赛）60mg 皮下注射Q12h。,CKMB峰在病后第9hr:140 IU/L。 1周无胸痛, 出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V1-V6T倒渐加深，血LDL-C 80 mg/dL (2.1mmol /L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)。 （3）4周时心超：LV前壁动度减弱，心尖运动消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚12mm, LV舒功减退。,（4） 6周时无不适, BP120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR。血LDL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, 继前治。 （5）6月时心悸, BP130/80 mmHg，HR 84 bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒变浅。 Holter(-)。平板运动（+）：II、III、aVF在Bruce2级ST水平下降0.1-0.2mV, 持续4min。考虑RCA中70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。 调药：倍他乐克50 mg Bid。,（6）12月时，平板阴性。血LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为 20 mg Qn， 6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/ dL (2.1 mmol /L)，继前治疗。定期复查, 长期坚持ABCDE方案。,5、6病例分析与点评,（1）老年AMI（广泛前壁），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法，首选PCI, 其次静脉溶栓。 （2）发病2.5小时急诊PCI将阻塞LAD再通，使更多心肌获救，有效保护心功能。 时间就是心肌，时间就是生命。,5、6病例分析与点评,（3）ACS，应加强抗栓：低分子肝素抗凝，双重抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。要避免出血等。 （4）抗心肌缺血，控制危险因素，使血压、血脂、血糖、体重全面达标。,5、6病例分析与点评,（5）他汀类药，高危病人，应强化，ACS可冲击量。目标:血LDL-C70-80 mg/dL 。 目前，阿托伐他汀降LDL C、稳定斑块、改善预后等证据最多。 必要时：他汀类+胆固醇吸收抑制剂。,5、6病例分析与点评,（6）全面达标：BP120-130/ 70-80 mmHg, HR60次/分、血糖6.1 mmol/L、LDL-C2.0 mmol/L，健教，减重（BMI 25.0 kg/m2。 （7）值得强调，在AMI前10天，就已为心绞痛恶化求救信号，应及时调药,评估血运重建指征，否则错失良机。,5、6病例分析与点评,（8）平板运动试验评价稳定性冠脉功能， 阳性/典型心绞痛、而药效不佳时，就有必要介入/搭桥手术干预之。 应该重视将冠脉造影的形态学与功能及缺血情况评价相结合。,5、6病例分析与点评,（9）每隔5个半衰期改变剂量，结合病情而定。 硝普钠在国内常用60-360ug/min ，可至500ug/min 。若血压下降时，稍减滴速几min可恢复，可与多巴胺合用。,5、6病例分析与点评,（10）用硝普钠同时，不影响同时合用“ABCDE”的疗法。 口服半衰期较长药物，待2-3天达到稳态时，渐减静脉药，动态性平稳过渡。,5、6病例分析与点评,（11）注意个性化要点： 1）病人的病情、体质、体重、性别、遗传、及对药物代谢的快慢类型。 2）药物的个体化特点， 如美托洛尔每日12.5mg-200mg，剂量差别大。 3）Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时，观察心率和/或抑制房室传导作用。,5、6病例分析与点评,4）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。 5）避免耐药性，如硝普钠、硝甘等。 6）药物代谢的时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。,临床用药的常用原则（6） 药物与非药物密切配合，优势互补,(1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症 (2）药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时转换，应抓主要、兼顾一般 (3）综合评价效/险和效/价比值 (4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。 (5）长期坚持以下结合：治疗与预防，药物与 非药物，治疗与改善生活方式，生理与 心理疗法 分工协作，分层防治， 防治保康，全面获益,治疗性生活方式改变（TLC） 是调脂的基本和首要措施。TLC实施程序： (1).TLC行6-8周后，已达标/明显改善，继续TLC。否则：a).对膳食治疗再强化。 b).选降LDL-C的植物固醇。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。 (2).TLC再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化 TLC。不达标，考虑加用药物治疗。 (3). 经2个TLC疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针对MS的TLC。一线治疗:减肥和增加体力活动。 (4). 疗效满意后,定期监测。第一年，每4-6月随诊一次，以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。,冠心病全面治疗理念 -功能性心脏症状学治疗,胸痹= 胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等 冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/3左右 中药缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待RCT证据！ 辅助、调理、保健等作用,临床用药的常见误区分析 （6）,其他：用药速度、浓度不适当 用药速度、加药间隔及辅助用药等不合适： （1）某些抗心律失常的药物 （2）用药间隔不适当过长：擅自隔日服药 （3）静脉刺激影响用药，但可经深静脉输液，长套管，同开2静脉、滴速减半,举例6：其他 用药速度、浓度不合适等,6.1病例摘要： 患男，38岁，阵发性心动过速3年，发作1小时。每次几十分钟，无晕厥。 以前1次ECG: 阵发性室上性心动过速性，平时ECG(-)。心脏超声正常。 吸烟史15年。,6.2外院诊治： 心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史： 发作时普罗帕酮注射液70mg再以20 ml液体稀释，10分钟静推； 有时静注ATP，虽不稀释，几秒内，未立即继以液体冲洗。 终止效果往往不理想。,6.3就诊查体： 血压130/86mmHg，HR180 bpm。ECG示阵发性室上性心动过速(PSVT)。