导管相关感染病原学及危险因素分析.doc

导管相关感染病原学及危险因素分析 作者：朱冰，邹自英，龚扬彬，陈芳【摘要】 目的 了解我院导管相关感染（CRI）病原菌特点及危险因素，指导临床合理使用留置针。方法 对我院部分科室送检的138例导管培养标本的病原菌进行分析。结果 在138例标本中，共分离出132株病原菌，其中革兰氏阳性菌86株、阴性菌12株及真菌12株。金黄色葡萄球菌、真菌、肠球菌和绿脓杆菌分别在导管留置针培养阳性样本中占15.9%、9.1%、6.82%、3.03%。CRI与留置针的留置时间、操作部位及细菌定植部位有相关性（0.05）。结论 CRI的主要病原菌以革兰阳性球菌为主。长时间放置导管、反复插管及插管的不同部位是导致CRI的潜在危险因素，预防重点是避免导管腔内外的污染。 【关键词】 导管相关感染；病原菌；感染率ABSTRACT Objective To study the pathogen features of catheter-related infection (CRI) and the risk factors so as to guide correct application of catheters in clinic.Methods An analysis was made to the pathogens of 138 catheter-cultured samples from some departments in the hospital.Results 132 strains of pathogens were isolated from the 138 samples，in which，there were 86 strains of gram positivebacteria，12 strains of gram negative bacteria and 12 strains of fungi; the rates of staphylococcus aureus，fungi，enterococcus species and pseudomonas aeruginosa in positive samples were 15.9%，9.1%,6.82% and 3.03% respectively; CRI was correlated to the time length of catheters，the intubation site and the site of bacterial colonization (0.05). Conclusions Most of the pathogens of CRI are gram positive bacteria; long time of indwelling，repeated intubation at one site and the selection of proper intubation site are the potential risk factors leading to CRI，and the key point in prevention is to avoid contamination of the inner or outer of the catheter.KEYWORDS catheter-related infection pathogen infection rate随着现代医学的发展，为方便输液、给药及营养支持，减少血管穿刺次数，紧急抢救等，临床上应用深浅静脉留置针明显增加，随之而来的伴随导管相关感染（catheter-related infections，CRI）也相继增加，已成为医院感染的重点之一，为了有效的使用静脉导管留置针，有效的控制其感染，我们对我院发生的导管感染的相关因素及病原菌特点进行了分析，为今后预防和治疗CRI提供依据。1 材料与方法1.1 材料来源 采集我院部分临床科室住院患者放置的静脉导管留置针的输液接口，尖端（或前段）及与患者接触的表面皮肤标本共138例进行细菌培养、鉴定及药敏试验，并对每份样本的插管时间、拔管时间、插管部位、临床表现、病原菌分布等进行分析，对导管相关感染的潜在危险因素进行统计学分析。1.2 细菌鉴定、培养及药敏试验 所有菌株均采用VITEK32 系统鉴定仪（法国Bio-Merieux）的VITEK-GNI、GPI、GNS132、ATB鉴定卡和药敏卡。普通血琼脂平板由郑州安国绿科生物工程有限公司提供，均在37孵育1824 h。1.3 导管相关感染的诊断标准 据卫生部2001年医院感染诊断标准（试行）：（1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥漫性红斑；（2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致；（3）经血管介入性操作发热>38.0，局部有压痛，无其他原因可解释；（4）导管培养阳性；（5）拔管后，患者体温恢复正常；（6）有中心静脉置管史。1.4 统计学分析 采用SPSS软件进行检验，0.05有统计学意义。2 结果2.1 病原菌的分布与药敏结果 138例标本中共培养出132株病原菌。金黄色葡萄球菌（15.91%）、凝固酶阴性葡萄球菌（18.18%）和微球菌（24.24%）是CRI的主要病原菌，其中有27根导管培养出2种细菌、6根导管培养出3种细菌，132株病原菌分布见表1。对部分细菌进行的药敏试验显示，金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率达70%，对万古霉素较敏感，总体上革兰阳性球菌对万古霉素和利福平的敏感率>80%，而对青霉素和环丙沙星等呈高度耐药。表1 CRI的病原菌分布（略）2.2 CRI的潜在危险因素 CRI与导管留置时间、插管部位及导管的不同部位的细菌定植相关（0.05）。CRI的潜在危险因素见表2。表2 CRI的潜在危险因素（略）3 讨论 引起CRI的病原菌以革兰阳性球菌为主，占74.2%，与陈秀华等1的报道相似。病原菌主要以微球菌为主，其次是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及真菌，与文献2一致。微球菌属广泛分布在人类皮肤及环境周围，属条件致病菌，考虑到接受静脉导管留置针的均是病情较重的患者，存在营养不良、抵抗力低下及自身存在的红肿或穿刺部位的感染灶等，极易由此而引起导管感染1。凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）能产生抵抗吞噬细胞和抗菌药物的黏质（slime），从而促进感染和脓毒症3，CNS目前已成为心内膜炎的主要病原菌，在葡萄球菌血症中有10%是由CNS所致，其耐药性比金黄色葡萄球菌更高，特别是耐苯唑西林的CNS（MRCNS），常造成临床治疗上的困难。金黄色葡萄球菌是引起人类感染的主要病原菌，常呈多重耐药，即便使用最有效的万古霉素治疗，其死亡率仍高达10%30%。真菌的感染在临床上日渐增多，尤其是正中静脉插入或留置导管均可引起真菌感染，由于患者机体免疫功能低下，在原发病灶加重的同时，常发生继发感染及双重感染。在我们接触的病例中，有4个患者同时从血培养和导管培养中检出真菌，应引起临床的高度重视。肠球菌和铜绿假单胞菌有较强的致病性，对抗生素有极高的耐药性，是目前临床上治疗的难点，由此而引起的菌血症平均死亡率可高达25%。 在无菌情况下放置导管，穿刺部位的不同也是细菌定植导管感染的主要因素之一。腹股沟部的细菌菌落明显高于锁骨下部位及颈部，在外周，上肢的菌落数明显少于手背部。考虑到腹股沟部靠近尿道、会阴和肛门部，细菌定植的机会多，自然增加了导管感染的危险性；导管留置时间也是引起导管相关感染的另一危险因素，实验显示插管>3 d后，发生感染的几率与实际发生感染的比例呈非线性关系4。这是因为导管植入2448h后，导管内可出现纤维蛋白沉积，环导管内膜形成一层疏松的纤维蛋白鞘，保护病原微生物免受宿主吞噬细胞和抗生素破坏5。治疗操作中静脉留置导管的输液接口经常被细菌定植或留置管内，不断繁殖，并进入血液。目前通常用肝素帽来封闭导管末端，由于肝素帽表面粗糙，细菌容易寄居，必须对输液接口严格消毒。本研究得出导管留置时间、插管部位及导管不同部位的细菌定植与CRI相关（0.05），插管时间大于2周的细菌培养阳性率为41.3%，小于2周的细菌培养阳性率为15.2%，锁骨下静脉部位的细菌培养阳性率为4.3%，股静脉部位的细菌培养阳性率为21.7%，浅表外周静脉部位的细菌培养阳性率为8.7%；细菌定植的导管部位的皮肤表面的细菌培养阳性率为21.7%，导管接口处的细菌培养阳性率为30.4%，针尖处的细菌培养阳性率为10.9%。 综上所述，在静脉导管留置针使用过程中，应注意导管留置时间不宜过长，一般为3d，导管入口处用碘伏敷料或一次性透明敷贴覆盖，保持干燥，有渗出或脱落者应每天更换一次。在消毒时，通过一定的机械力才能去除附着在导管接口处的细菌，操作人员可直接用含有消毒液的棉片对输液接口进行消毒，外周静脉穿刺及护理时也应佩戴手套，以避免因操作人员手上的细菌进入导管的可能。【参考文献】 陈秀苹，任苇，项领. 导管相关性败血症临床及病原学分析. 中华医院感染学杂志，2006，16（2）：159160. Mermel LA，Farr BM. Guidelines for the management of intravascular carheter-related infections. Clin Infect Dis，2001，32(5): 12491272. Des Jardin JA，Falagas ME，Ruthazer R，et al. Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheters in hospital