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乳腺癌根治术后皮瓣坏死的原因及防治 作者：曲玉娟 宋志春 王宇光【摘要】 目的:探讨乳癌术后皮瓣坏死的原因、预防及治疗。方法:对我院2001年1月至2008年1月手术治疗的139例乳腺癌病人的临床资料进行回顾性分析。结果:139例乳腺癌病人术后发生皮瓣坏死39例,发生率占28.1%。结论：乳癌术后皮瓣坏死的主要措施有术中保护皮瓣血运,术后适当胸部加压包扎,保持引流管通畅等。出现皮瓣坏死时，及时剪除换药、力争切除缝合、必要时植皮，可减少病人痛苦,缩短病人住院时间。 【关键词】 乳腺癌;皮瓣坏死;手术 Abstract Objective:To study the cause, prophylaxis and therapy of skin flap necrosis following operation on breast cancer. Methods: The clinical data of 139 cases of breast cancer who received operation from March 2001 to March 2008 were analyzed retrospectively. Results: Among the 139 patients with breast cancer who received surgical treatment, the skin flap necrosis was found in 39 cases and the necrosis rate was 28.1%. Conclusion: The causes of skin flap necrosis are variable. To prevent necrosis, measures should be taken to give the blood transport to the skin flap, properly dress the chest with pressure and adequately drainage of the liquid under skin flap. When the skin flap necroses, the necrostic tissue must be removed in time. We can suture the incision again or perform the skin transplantation. Key words Breast cancer; Skin flap necrosis; Operation 乳腺癌根治术手术范围大,术后皮瓣坏死是常见的并发症,国外报道发生率为10%60%1,国内报道为51%71%2,并因此延迟了术后放、化疗等综合治疗而影响预后。本文回顾分析我院2001年1月至2008年1月手术治疗的乳腺癌139例,术后并发皮瓣坏死39例,发生率为 28.1%,以探讨术后皮瓣坏死的原因及其防治对策。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组139例,均为女性病人,年龄2578岁,平均51.5岁。根据国际TNM分期:期33例,期61例,期40例,期5例。术前均经病理学证实为乳腺癌。 1.2 方法 其中行标准根治术42例,改良根治术80例,单纯乳房切除术17例。手术按常规操作步骤进行。 2 结果 139例乳腺癌病人术后发生皮瓣坏死39例，发生率为28.1%。其中行标准根治术42例,术后皮瓣坏死17例;改良根治术80例,术后皮瓣坏死20例;单纯乳房切除术17例,术后皮瓣坏死2例。治疗皮瓣坏死分别采取单纯换药、切除缝合和植皮,术后皮瓣坏死创面愈合时间最短为3周,最长为2个月。 3 讨论 3.1 皮瓣坏死原因分析 乳腺癌术后皮瓣坏死是常见的，皮瓣血运来自基底周围皮下血管网的血供和皮瓣与胸壁贴紧后所形成的新的血运联系。切缘附近皮瓣的血供主要靠其形成的新的血运联系获得3。主要原因是游离皮瓣时将皮肤与其下方血管直接切断，致使皮瓣血运不良，皮瓣坏死。其次皮下积液，缝合时皮瓣张力大，皮瓣厚薄不合理均可导致皮瓣坏死。采用正确的预防措施可使皮瓣坏死减小至最低限度。 3.2 防止皮下积液 皮下积液致皮瓣浮起，不能短期内与胸廓建立血运，致使皮瓣血运不良，皮瓣坏死。其次皮下积液是淋巴管瘘和创面渗液过多及引流不畅引起。故预防皮下积液要消除淋巴管漏，术中创面严密止血，通畅引流，皮瓣与胸壁固定，合适的压力胸带加压包扎。 3.2.1 消除淋巴管漏和创面严密止血 解剖学证实上肢所有淋巴管最后均要经过腋窝引流至上腔静脉。术中清扫腋窝时需常规结扎由上肢走向腋窝的所有淋巴管，消除淋巴管漏。过去往往强调通畅引流和加压包扎，未免本末倒置4。术中创面应严密止血。创面渗液对皮瓣坏死影响相对较小。 3.2.2 通畅引流 我们在腋窝置一剪有侧孔的乳胶管，术后45天拔管。林沛清等3报道“三点四管”引流法效果较好，但引流管较多，换药包扎不便且病人活动受限。王振杰等5报道“皮瓣戳孔”引流法对引流皮下积液效果好，但术后渗液多，易招致感染，且多处戳孔影响美观，尤其对瘢痕体质病人。 3.2.3 皮瓣与胸壁固定，合适压力胸带包扎 我们在缝合切口时，将皮瓣间断固定于胸壁。消除了皮瓣与胸壁间腔隙，利于胸壁与皮瓣间再生血管形成，利于皮瓣与胸壁的贴合，减少了皮下积液。另在锁骨下、腋下、胸壁凹陷下置棉垫，合适的压力胸带包扎，使作用到皮瓣上压力均匀，皮瓣与胸廓相贴为度，切忌压力过大。过去我们往往认为术后胸带宁紧勿松，可预防创面出血和皮下积液，但包扎过紧使病人呼吸受限，且加重皮瓣血运不良，使皮瓣坏死。有人曾因此提出废除胸带加压包扎6。 3.3 注意皮瓣减张和皮瓣厚薄 3.3.1 皮瓣减张 皮瓣张力大小将直接影响皮瓣血供。张力大时，皮瓣血运差，致皮瓣坏死。但不能为了皮瓣减张而缩小癌表面皮肤切除范围。缝合时将皮瓣间断固定于胸壁，张力均匀分布在整个皮瓣，切缘达到有效减张，如难以缝合时应直接植皮。 3.3.2 皮瓣厚薄 分离皮瓣时应在真皮层之下，浅筋膜之上。游离皮瓣范围过大则增加了皮瓣坏死率。如皮瓣游离范围过小，皮下脂肪保留过多，易使癌残留，导致局部复发。我们是切除距癌缘3cm的皮肤，距此皮缘直径5cm皮瓣不留脂肪，其它皮瓣可增厚。 3.4 术后严密观察，发现问题及时处理 术后应严密观察，了解皮下有无积液。如有皮下积液可用注射器穿刺抽吸或置引流条引流，皮瓣坏死多发生在张力最大的近肿瘤的两侧切缘，如发现切缘皮瓣有坏死，应彻底剪除坏死组织，以利切口及早愈合。总之及时发现问题，及时处理，可促进切口尽快愈合。乳腺癌治疗是全身的、综合的。局部愈合与全身综合治疗是互为影响的。采用多种方法预防皮瓣坏死，给早期综合治疗提供了良好的条件，促进了病人的康复，减少了住院时间。 3.5 皮瓣坏死后的处理 皮瓣坏死:发现皮瓣及切缘表皮呈乌白色,出现水泡,皮肤呈暗黑色者多为不完全坏死,完全坏死者皮肤呈紫黑色。按以下标准判断皮瓣坏死程度：坏死宽度<2cm为轻度坏死,25cm为中度坏死,>5cm为重度坏死7。发现皮瓣坏死后,应立即切除坏死组织,采用简单、经济而又能尽量少增加病人痛苦的处理方法。小范围的皮瓣坏死(坏死宽度<2cm),通常简单换药就可以促进其愈合。对于较大范围的皮瓣坏死(宽度在25cm),简单的换药就很难在短期内获得满意的效果，我们在12周采取坏死皮瓣的切除加即刻缝合术,在门诊或病房换药室内进行即可，减少了坏死皮瓣切除加植皮带给病人的痛苦,缩短了病人住院日期。对于重度坏死(宽度>5cm),不能行切除后缝合者,创面充分换药,待肉芽组织生长良好后行厚皮片植皮。【参考文献】 1 刘弋,耿小平,王蔚宣.当代外科诊断与治疗M.合肥:安徽科学技术出版社,2000:108-109.2 林忠民,王可敬,李卫星.预防乳腺癌术后皮瓣坏死36例观察J.肿瘤研究与临床,1999,11(6):400-401.3 杨文彦,尚淑平,马慧芳,等.化疗对乳腺癌术后切口愈合的影响J.现代肿瘤医学,2006,14(10):1305-1306.4 陈国林，王凤军，薛英威，等.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防J.中国实用外科杂志，20