WHO中东呼吸综合征(MERS)流行病学调查指引.doc

WHO：中东呼吸综合征(MERS)流行病学调查指引（2013年7月）世界卫生组织目 录1.概述.32.本指引目的与范围.33.调查的关键步骤.43.1调查准备.43.2调查目标.43.3病例确定与面访.53.4病例搜索.73.5生物标本采集与实验室检测.104.数据分析.115.研究与专题调查.125.1病例对照研究.125.2卫生服务暴露研究.125.3近期呼吸道疾病趋势研究.135.4血清流行病学研究.135.5动物卫生与环境调查.145.6临床管理研究.146.感染控制.157.结果报告.158.参考文献.161.概述冠状病毒是一大类能导致人类疾病的病毒，其临床表现涵盖了从普通感冒到严重急性呼吸综合征（SARS）的一个很大的范围。该类病毒也能在许多种动物中引起疾病。2012年底，在中东居民身上发现了一种新的冠状病毒，这种冠状病毒以往从未在人类中发现过。该病毒被命名为中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV），现已发现至少50多例实验室确诊的人类感染病例。目前，所有感染MERS-CoV的病例都和中东地区有直接或间接的联系，但是在其他国家近期前往中东旅行的人群中已发现局部的非持续的人际传播发生。所有MERS-CoV感染病例主要表现为呼吸道疾病，也有一些后续并发症报道，如急性肾功能衰竭，多器官功能衰竭，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和消耗性凝血病等。此外，许多病例出现胃肠道症状，如腹泻。超过一半的病例死亡。大多数病例至少存在一种合并的疾病，但许多病例既往身体健康。很小一部分病例合并感染有其他病原体，如流感病毒，副流感病毒，单纯疱疹病毒和肺炎球菌等。截至2013年6月6日，实验室确诊病例的平均年龄为56岁（范围294岁），且多数是男性（72%）。MERS-CoV被认为是一种动物病毒，偶尔感染人类并导致有限的人际传播。病毒的动物来源的证据是间接的。然而，对人群中持续长时期出现散发的严重病例和病毒似乎在很广的地域范围内播散的另一种解释，是我们无法识别正在发生的人际传播。但新病毒发现以来的监测工作和储存的呼吸道标本的回顾性检测表明似乎并不是这种情况。该病毒已被证明在过去通常用于诊断性病毒培养的细胞中生长良好。与其它已知冠状病毒的初步比较表明，该病毒和蝙蝠中的冠状病毒具有遗传相似性。但是，即使病毒的动物宿主被确定，确定导致感染的暴露方式和传播模式仍然有很大的困难。病毒不太可能直接从动物传染到人类，其传播途径可能是复杂的，如需要中间宿主，或通过污染的食物或饮料传播。相当大比例的MERS-CoV感染病例来自于有限的非持续的人际传播聚集性疫情。在医疗卫生机构，家庭密切接触者和工作场所已经出现了人际传播。虽然基于这些聚集性疫情没有发现持续的社区层面的传播，但将提示MERS-CoV流行病学的重要变化。目前，对MERS-CoV病毒的宿主，看似散在的感染的发生机制，病毒由动物向人以及人际传播的模式，感染的临床表现谱，以及潜伏期等等问题仍然悬而未决。2.本指引目的与范围本指引为公共卫生专业人员和调查者计划和实施MERS-CoV感染确诊和疑似病例调查提供标准的方法。该指引应与其它详细的技术指南如实验室检测技术指南等一起使用。该指引将根据对MERS-CoV传播与控制认识的深入进行必要的更新。本指引的大部分建议适用于感染可能来源于动物或环境，并且导致感染的暴露因素仍是疑难问题的国家。但是，对于有输入病例引起的续发传播的国家，有关搜索续发病例和观察持续的社区传播的建议仍然有用，但应用范围受到更多的限制。同样，本指引第二部分中作为优先推荐的病例对照研究，不适用于输入病例的国家，因为病例对照研究的目的是为了揭示非人群暴露的感染。当然，关于医疗卫生机构传播和临床管理的其它研究仍然是推荐的。和几乎所有最近新发现的病原体一样，绝大部分MERS-CoV感染的早期病例多半是由敏感的临床医生发现，而不是通过建立的指标或哨点监测系统。因此，发现病例最有效的工具是医护人员的意识。此外，建立有效的病例发现系统也需要包含能让临床医生方便有效报告疑似病例的通道和有效的应急反应机制。本指引内容主要包括处理新确诊病例时需要采取的两大组常见行动。第一组涉及进一步的病例发现、病例描述和发现病例地区的强化监测。这些行动的主要目的是全面描述病例的流行病学特征，确认和管理病例的密切接触者，以及确定病毒在当地播散的程度（第3、4部分）。第二组行动是一些旨在回答MERS-CoV相关关键问题的独立研究（第5部分）。3.调查的关键步骤3.1调查准备应组建多学科的调查小组。小组成员必须有现场流行病学，临床评估，实验室标本采集，感染控制和社会动员与风险沟通等经验。动物健康专家也是调查小组重要组成部分。其他调查小组成员可以包括后勤人员，实验室专家，数据管理和环境卫生专家。初始调查小组的规模和组成取决于将要开展的调查的规模和复杂程度。确定调查小组负责人和明确角色与职责是调查成功的关键。在正式实施调查之前，调查小组还应收集初步的背景信息，准备必要的材料和用品（如个人防护设备，标本采集和运输工具），并通知相关地区的公共卫生和动物卫生部门。3.2调查目标开展一项调查时，明确定义调查目标并使用专注于这些目标的标准方法至关重要。这些目标可以包括：公共卫生目标n 确定其他病例并快速发现人际传播；n 快速识别、隔离、治疗和临床管理病例以及追踪接触者，减少进一步传播，降低发病率和死亡率；n 识别潜在的人、动物和/或环境暴露源，感染危险因素，并实施适当的预防和控制措施，防止未来病例的继续发生。疾病认知目标n 确定病毒传播地域范围的大小；n 确定病例关键的流行病学特征，临床和病原学特点，包括临床表现和自然史，传播模式和疾病诊断，潜伏期，传染期，以及最佳的治疗实践等；n 确定病毒的人际传播效率是否改变或增加。3.3病例确定与面访实验室确诊MERS-CoV病例是启动一次全面调查的快速触发事件。但是，标本采集、运输和检测通常需要几天或更长时间，因此调查可能需要在疑似病例的实验室检测结果出来之前就开始实施。如果病例高度怀疑MERS-CoV感染（例如严重急性呼吸道感染SARI者具有中东旅行史或死亡病例接触史），即使无法进行病例的实验室确诊，也仍然应该开展调查。应该在调查开始的24-48小时内对病例和/或其家庭成员（病例死亡或病情太重而无法接受面访时）进行面访，收集基本的人口学、临床和流行病学信息。3.3.1必要的基本信息应该收集以下基本信息，包括：n 病例编号/聚集性疫情编号（如果适用）；n 代表病例回答问题的人与病例的关系（病例死亡或病情太重而无法接受面访时）；n 症状出现日期（如果可能，分别收集不同症状出现日期）n 最初到卫生服务机构就诊/住院的日期；n 最初WHO通报的日期；n 病例接触者详细资料（例如姓名、家庭住址、移动/家庭电话号码等）；n 人口学信息（如出生日期/年龄、性别等）n 职业（包括特殊的专业如医务工作者、实验室人员和农民等）；n 样本采集和实验室检测日期，标本类型（如咽拭子、唾液等）。3.3.2暴露信息与旅行史虽然该病的潜伏期尚不明确，但根据其他冠状病毒感染和确认暴露史的MERS-CoV感染病例情况，目前认为关注病例发病前14天内的暴露情况是合理的。因此，应详细全面调查和描述病例发病前14天内可能的暴露情况，尤其要关注以下内容：n 动物暴露情况： 病例生活与工作场所内及周边动物存在情况（如宠物，鼠及其他啮齿类动物，鸟类，蝙蝠，骆驼，等）； 导致病例暴露于动物的活动和方式（如饲养牲畜，访问农场，访问活体动物市场或赛马场，或从事狩猎，参与屠宰或销售动物等）； 暴露于动物产品，或产品可能被动物排泄物或体液污染。n 人群暴露情况： 近期与呼吸道疾病患者和/或有消化道症状接触的情况，包括重病和死亡者（注明接触的类型，频度，暴露时间和地点等）； 近期住院情况； 近期医院门诊就诊情况； 近期访问个体医生或传统医学人员（中医？巫医？）情况。n 食物暴露情况： 近期食用未经处理的，生的食物或饮料情况； 近期食用生的或未煮熟的肉类或使用未煮过的血液制品的情况； 近期有无加工准备过用于食用的新鲜肉类； 使用水烟袋或水烟壶等吸烟工具。n 外出旅行史： 最近外出旅行的时间、目的地及详细的交通方式（包括本地和国际旅行）； 外出旅行期间的活动情况（包括上面列出的动物、人群与食物暴露情况）；3.3.3临床信息疾病的临床表现，现有医疗条件，临床过程以及并发症发生情况等资料对完善病例定义和提出临床管理建议至关重要。因此，必须收集每一例确诊病例的详细临床资料并进行系统的总结分析。n 临床资料 发病日期（时间）； 初始症状和体征； 疾病的时间经过，包括发病到就诊、首次住院、病情恶化、最终结局的时间等； 肺炎的存在情况，呼吸衰竭的进展情况，以及呼吸窘迫综合症（ARDS）发展情况； 其他并发症的发生情况，如肾功能衰竭，其他器官系统损害，凝血功能障碍，继发感染，脓毒败血症等； 原有慢性疾病存在情况（免疫抑制，肿瘤，肾功能不全，血红蛋白病，肝脏疾病，神经系统疾病，内分泌和代谢紊乱等）； 各项辅助检查的日期和结果（X线检查，CT扫描等）； 呼吸支持情况（吸氧；无创和有创机械通气，俯卧位，一氧化氮吸入，高频震荡通气，体外膜肺氧合ECMO等）； 其他器官支持方式的使用（肾脏替代治疗，使用血管加压素等）； 抗生素，糖皮质激素使用和其他治疗方式； 有关合并感染的记录（细菌，病毒，真菌）； 临床结局（恢复，疾病，疾病加重，ICU抢救时间，住院时间，死亡等）； 病原学结果（如果有），包括MER-CoV在呼吸道标本和肺外临床标本排出的持续时间。n 感染控制相关资料 病例在医疗卫生机构的什么地方，其他可能到达过的地方（如放射科）； 与病例相关的感染控制措施情况，包括口罩类型等。n 实验室资料（血常规，血生化，病毒学检测） 标本采集日期； 标本种类与检测方法； 检测结果及结果报告日期； 进行检测的实验室名称； 国家实验室名称； 参比实验室名称（如果有）。3.4病例搜索3.4.1制定病例定义开展调查的第一步是识别已知病例密切接触者和社区中的其他病例。为此，调查小组必须先确定临床表现或症状的类型，这是病例搜索行动的一部分。WHO已经制定了全球范围内的监测病例定义用于人间病例分类与报告，但是没有设计用于新发病例周边病例搜索的病例定义。用于病例搜索的病例定义必须由病例发生地制定，可能会受到首例病例面访所获得资料的影响。制定的病例定义用于识别社区中那些应该开展MERS-CoV感染检测的病人，其内容应该包括：时间、地点、疾病特征、暴露和其他信息。使用的标准应该是临床医生认为简单、易理解和不容易忘记。在调查的初始阶段，制定的病例定义应该足够敏感，能发现绝大部分的病例。用于此目的的病例定义的示例包括以下几个部分：n 地点：病例发生所在的社区。这将根据当地的实际情况定义，但必须包括其他个体可能暴露于与病例一样的病毒来源的场所。由于目前病例确切的暴露因素还不清楚，这些地点应该是包含本地市场、礼拜场所、病例近期可能访问过的医疗卫生机构等的人群集中区域。n 时间范围：由于需要回顾性发现病例，因此时间范围应该涵盖病例出现症状前2周的时间。n 病例的特征可以包括以下内容，但应该根据最新病例的临床资料进行修改： 严重急性呼吸道感染（SARI）病例，有发热和咳嗽，需要住院治疗，其疾病无法完全用其他病原感染来解释； 严重急性呼吸道感染（SARI）病例（即使初步检测出其他病原），其病程特别严重，常规治疗无效； 近期有动物暴露的SARI病例； 免疫功能低下者出现急性疾病，无法完全用其他病原感染解释。*严重急性呼吸道感染（SARI）的定义：急性呼吸道感染，有发热史或体温38伴咳嗽，最近7天内发病，需要住院治疗。3.4.2接触者观察应识别确诊与疑似病例的密切接触者并观察有无出现呼吸道症状，观察期限为从与有症状病例最后一次接触起14天。观察期间发病的接触者应进行MERS-CoV检测。所有接触者和共同暴露者的人口学信息、首次和末次共同暴露时间、与确诊或疑似病例的接触时间、出现发热或呼吸道症状的时间等信息应该很好地记录和保存。所有感染MERS-CoV的接触者的共同暴露情况和其与确诊或疑似病例的接触类型应该完整地记录下来。启动对密切接触者的主动观察（每日访视或电话访问），观察其与初始病例末次接触后14天内发热和急性呼吸道疾病或其他症状的发展情况。如果密切接触者被确定感染MERS-CoV，则其接触者也应纳入观察。收集有急性呼吸道疾病（不论严重程度）合适的临床标本（见4.4.1部分）进行MERS-CoV病毒检测。调查期间，应限制有症状接触者与健康个体的接触，指导其采取良好的呼吸道卫生行为习惯，防止进一步的传播。关于有症状的病例或接触者是否允许活动的决定，应基于临床病情严重程度判断和进一步传播的考虑。如果有症状的个体居家管理，必须严密监视其病情进展情况。目前，还不太可能去预测单个病例的病情进展情况。密切接触者血清学调查：除了观察密切接触者急性症状出现情况和开展病毒PCR检测之外，强烈建议收集包括卫生人员在内的所有密切接触者的血清标本。这将有助于证明轻度或无症状MERS-CoV感染的存在，帮助明确可能导致感染的共同环境暴露或病例暴露。调查者应该在确诊或疑似病例被确定后就立即收集所有密切接触者的急性期血清标本，然后，不管密切接触者是否出现临床症状，都在3-4周后再次采集血清标本。有症状的接触者应同时采集合适的呼吸道标本进行PCR检测（见3.5部分）。如果在调查开始时，指示病例发病时间已经超过3-4周，则密切接触者只需采集单份血清标本。除了第二份血清标本，还需收集每个接触者以下信息：n 观察期间出现的所有疾病，包括所有的症状、体征及其严重程度；n 与确诊或疑似病例的特殊暴露情况，包括护理、接触病例体液或其他身体接触、暴露的距离和持续时间、与病例在同一房间吃住等；n 暴露于动物、未经处理的食物与饮料、其他社会与环境接触等情况。3.4.3病例主动搜索努力发现密切接触者范围之外的病例对预防和控制感染，确定社区水平的总体传播程度至关重要。通过调查主动发现这些区域可能存在的病例应关注以下方面：n 目前进入确诊MERS-CoV病例所在社区医疗卫生机构的病人。医院中任何不明原因SARI病例都应建议进行MERS-CoV病毒检测。n 社区医护人员。卫生工作者应询问近期发现的不明原因肺炎病例，发现符合“3.4.1部分”中调查病例定义描述的症状和体征的病人时应立即报告。符合病例定义的患者应进行MERS-CoV病毒检测。n 如果有合适的临床标本，近期死于与调查病例定义一致的不明原因疾病的患者也应进行MERS-CoV病毒感染的检测。3.4.4实施强化的监测除了主动的病例搜索，调查区域的监测工作也应进一步加强，以发现指示病例出现后可能随之出现的病例。强化监测的目标地理区域需要针对具体情况进行评估，根据调查病例可疑暴露情况来进行明确。强化监测持续的时间取决于调查的发现以及是否有证据表明该区域可能发生了持续的传播。开展至少为期1个月的强化监测是一个合理的时间下限。强化包括：n 如果可行，在当地医疗卫生机构新建立MERS-CoV病毒实验室检测能力，或建立快速将标本传输至具备检测能力的实验室的机制。n 告知社区临床医生需要提高警惕并掌握用于发现新病例的病例定义（见第3.4.1部分）。n 如果SARI监测准备就绪，那么将其扩展到该区域的其他机构；如果没有，在病例所在社区的卫生服务机构启动SARI监测。n 在调查地区卫生服务机构增加SARI病例的MERS-CoV病毒检测。n 如果资源允许，可以考虑检测一些监测点发现的较轻的流感样病例。3.5生物标本采集与实验室检测3.5.1标本采集为确定疑似病例是否存在MERS-CoV病毒感染，需要采集合适的临床标本进行检测：n 现有证据表明，下呼吸道标本比上呼吸道标本含有滴度更高的病毒，检出病毒的灵敏度也更高。下呼吸道标本包括： 患者痰液，包括诱导产生的和非诱导产生的； 机械通气患者的气管吸出物； 需要支气管肺泡灌洗治疗的患者的灌洗液。n 如果无法采集下呼吸道标本，应采集鼻咽和口咽拭子等上呼吸道标本。如果怀疑有MERS-CoV感染但上呼吸道标本初步检测阴性，应进行重复检测。n 收集病例血液标本进行血清学检测。对于新近发生的病例，应采集初始血液标本和至少发病3周后的血液标本。对于发病时间早于调查3周以上的病例，采集单份血液标本就足够了（注意：由于目前可用的血清学试验交叉反应的程度不清，单份血清的检测结果需要谨慎解释）。n 已经从感染病例的血液、尿液和粪便等体液中发现了MERS-CoV病毒。但是，上述体液中病毒的滴度非常低，可能对诊断检测没有用处。这些体液中病毒的存在可能有公共卫生意义，可以作为病例辅助研究的一部分。医护人员在采集临床标本时应采取合适的感染控制措施，包括使用个人防护设备。3.5.2分子生物学诊断PCR是最广泛使用的用于检测病毒存在的方法。病毒基因组中的至少3个位点已被鉴定为这种分析的合适目标，包括UpE，ORF 1A和ORF 1B，必要的引物序列已经公布。为了进行这些检测分析，实验室应该从他们日常供应商那里订购引物。目前也有可用的用于UpE筛选和ORF 1A确认试验的阳性对照。确认阳性必须至少是病毒基因的2个不同位点检测结果阳性，或单个位点阳性加上不同的、合适的位点基因序列非常接近于病毒的已知基因序列。检测应在有开展此类试验的经验的实验室进行。标本应送往参比实验室进行确认。进行PCR检测核酸提取，处理可能包含有MERS-CoV病毒的标本，需要包括生物安全柜（等级1，2，或3）在内的生物安全二级设施（BSL2）。3.5.3血清学检测用免疫荧光和蛋白芯片方法进行血清学检测的说明已经公布（科尔曼等人，2012）。全球数家实验室在继续进行进一步的血清学分析。目前，使用血清学方法进行确诊试验的标准还没有建立。收集因MERS-CoV病毒感染而被调查的病例的血清标本大大有助于目前正在开发的检测方法的验证，而且一旦验证程序完成将对感染的确认有用。3.5.4病毒培养MERS-CoV病毒已被证明能在许多不同的常用的细胞系中生长。但是，这种病毒的培养不应该在专门的具有恰当的生物安全3级能力的实验室以外进行。3.5.5基因测序经检测MERS-CoV病毒阳性的标本应进行基因测序，并将数据上传至公开的可访问的数据库（GenBank）。如果进行初步检测的实验室不具备基因测序的能力，应分装标本后送往参比中心。国内或国际参比实验室应从所有病例分离病毒进行全基因组测序。部分或全基因组测序都可以为MERS-CoV病毒起源和暴露来源提供重要信息。4.数据分析数据分析计划取决于调查的目标。至少，应进行病例“三间分布”（人群、地点和时间）的描述性统计分析。对有多例病例的调查，应有按发病日期的图形或表格形式的病例描述分析（如流行曲线），有病例地理分布描述分析（如病例发病地点和家庭住址分布地图），以及病例关系（如传播链和家庭成员关系树状图）和病例人口学特征的描述分析（如病例的年龄与性别分布）。关键的流行病学参数（如潜伏期，传播模式，不同年龄、职业和暴露史人群的发病率等）和临床参数（如疾病严重程度的表现谱，进展肺炎、需要住院治疗和死亡病例的比例等）应该具有能增强对MERS-CoV病毒感染疾病谱和动态认识的特征。5.研究与专题调查只有通过仔细、详尽和正式的病例研究才能解答MERS-CoV病毒感染临床表现和流行病学特征的关键问题。下面提供了可以考虑开展的研究类型的技术指引。WHO目前正在与技术伙伴合作开发用于这一目的的标准方案和数据收集工具，一旦完成将在线公布。可以查看WHO冠状病毒网站找到最近的方案，也可以在流感血清流行病学标准化协会（CONSISE）的网站上找到有用的方案（/articles/novel-coronavirus-ncov/）。本部分内容涵盖了不同的MERS-CoV病毒感染流行病学研究设计和调查，包括简短的调查描述和每一个调查的目标。5.1病例对照研究关于暴露和感染危险因素应该通过病例对照研究进行进一步的调查。病例对照研究的目的是确定相同时间段内，同一社区中，相同年龄和性别的感染MER-CoV病毒的患者（病例），是否比没有感染MER-CoV病毒的人有更频繁的暴露机会。比较病例和随机选择的社区对照近期暴露于其他发病个体、动物、食物和饮料、以及其他可能成为感染源的危险因素的差别。WHO已经开发了针对这一目的的调查方案，并且在WHO冠状病毒网站上可以下载使用。研究针对的具体问题，应该通过初步的病例面访结果来确定。5.2卫生服务暴露研究已经报道了一些与医疗卫生机构相关的聚集性病例，这被认为是医院传播存在的表现。在同一医疗卫生机构工作人员之间、病人之间、病人和卫生人员之间以及病人和医疗卫生机构的其他访视者之间都观察到了这种传播。但是，传播的模式、导致感染的暴露类型以及预防传播的具体感染控制措施的有效性等都还不清楚。对于住院病例，研究医护人员和其他病人暴露于确诊病例可以获得一些这方面的信息。理想的情况下，这些研究应该在怀疑MERS-CoV病毒感染时就前瞻性地开展。研究将通过分子生物学诊断和血清学检测的方法，检查医疗环境下暴露于病例的人员的感染发生情况，尝试找到感染与具体暴露类型如特定医疗程序、有无接触体液以及近距离接触等之间的关联。如果用单份血清回顾性诊断可能存在的感染，那么由于不能使用单份血清进行急性感染的最终诊断，有必要使用一组未暴露的医护人员作为对照。此类调查中收集的具体信息包括：n 病人接受特定医疗程序时的暴露情况；n 医护人员个人防护装备使用情况；n 与病人相关暴露的时间；n 暴露的持续时间；n 接触体液、排泄物或分泌物的情况；n 医护人员中疾病发生情况；n 发生在工作环境以外的如前述“病例对照研究”方案中描述的暴露。流感血清流行病学标准化协会（CONSISE）已经开发了关于医护人员调查的方案，该方案可以从WHO冠状病毒网站下载使用（Seroepidemiological Assessment of Health Care Personnel for Patients with Novel Coronavirus (nCoV)）。5.3近期呼吸道疾病趋势研究除了观察密切接触者感染的症状，还应该开展更广泛的搜索来找到社区中存在传播和未被发现的病例的证据。当地的卫生服务机构和医护人员是研究的重点。研究的目标是确定最近严重呼吸道疾病发病是否升高，是否发生了异常的病例并且没有被报告。调查内容包括：n 回顾SARI监测数据和/或其他相关监测情况，分析近期SARI病例数是否增加。如果有保存的SARI历史标本，应进行MERS-CoV病毒检测。n 回顾当地医院重症监护室（ICU）住院记录，分析近期呼吸道感染病人数是否比基线水平（近年同期）有所增加。当前ICU中不明原因病例都应进行MERS-CoV病毒检测。n 回顾当地医院住院记录，分析近期肺炎住院病人数是否增加。和ICU病人一样，当前医院中不明原因肺炎病例都应进行MERS-CoV病毒检测。n 回顾当地医院门诊就诊记录，分析近期呼吸道疾病或流感样病例是否增加。n 回顾当地医院记录与生命统计资料，分析近期肺炎死亡率是否上升。5.4血清流行病学研究一种新病原体出现时，初始阶段通常只有最严重的病例被发现。血清流行病学研究通过检测特定人群中新病原抗体阳性情况，能够比较不同暴露类型人群既往感染的流行程度，能够估计特定时间段内的感染率。研究首先需要获得不同暴露组个体的标本，如市场人员、农民、医护人员、文员或商务人员等。比较不同活动类型组和特定活动组的MER-CoV抗体阳性率。然后，分析确定活动与MER-CoV病毒感染的关系。应该牢记的是，单份血清阳性个体真实感染的可能性取决于检测方法的特异性。由于和其他类型冠状病毒的交叉反应，单一个体的阳性并不一定代表感染。但是，不同组之间抗体阳性率的相对差异和暴露情况有关，这也能够很好地解释主要暴露因素以及不同组之间的感染危险差别。如果抗体检测方法已经验证过，而且也知道抗体滴度显著升高与感染有关，那么近期暴露于感染源的个体急性期和恢复期血清抗体滴度可以用于特定诊断。一旦现有检测方法的交叉反应程度和抗体的持续时间已经弄清楚，人群血清学调查就可以估计社区的本底感染水平。但是，即使不知道检测方法确切的灵敏度和特异性，也可以通过比较不同时期人群血清抗体阳性率来估计感染率。为此，应在暴发早期进行一次横断面（cross-sectional）的人群血清流行病学调查，其结果可以被用来和暴发后再次调查的结果比较，估计随着时间的推移人群的感染率变化。（流行前期和后期新型冠状病毒感染的血清学横断面研究方案可以从CONSISE网站下载参考）5.5动物卫生与环境调查公共卫生和动物卫生调查人员应该共同工作，评估野生动物（如蝙蝠，老鼠等）和家养动物（如骆驼，绵羊，山羊，家庭宠物等）MERS-CoV病毒感染作为人间病例可能暴露来源的作用。实地调查动物疾病发生情况包括：n 病人的家庭和周围环境；n 生产生的/未加工粮食（如水果干）的局部地区；n 农场和活动物交易市场；n 野生动物经常出没的地方（如洞穴）。除了动物发病和死亡，还要收集当地住房、动物饲养和处理的信息。对于调查者来说，采集标本之前熟悉正确的采样技术，标本种类和数量，以及正确的个人防护装备使用方法非常重要。足够的处理和检测标本的实验室能力也是必要的。公共卫生和动物卫生调查者应该协调行动，这样人类标本和动物标本才能关联和比较。关于动物疾病监测、预防和控制的技术问题，可以查阅联合国粮农组织（FAO）和世界动物卫生组织（OIE）的相关技术指引。5.6临床管理研究目前关于ME