颅内压增高课件_1

颅内压增高 Increased Intracranial Pressure,医院神经外科,看图,头疼,第一节 概述 Summary,颅内压(ICP)：正常情况下，颅腔内容纳脑组织、脑脊液 (CSF)、血液三种内容物，使颅内保持一定的 压力。 正常值：成人 80180 mmH2O； 儿童 50100 mmH2O 测量方法：腰穿(LP)/脑室穿刺，测量CSF的静水压 颅内压增高：由于各种原因导致的颅内容物体积增加、ICP 持续 200 mmH2O，引起相应症状。,ICP增高的原因： 1) 颅内容物体积增大 脑组织肿胀(脑水肿)，CSF增多(脑积水)， 静脉回流受阻使颅内血液增多 2) 颅内占位性病变 脑肿瘤，颅内血肿，脑脓肿，囊肿，等 3) 颅腔容积减小 先天性狭颅症，颅底凹陷(扁平颅底)，外伤性颅骨塌陷，等,ICP的生理调节 ICP在一定范围可依靠CSF、血流量的变化进行自动调节， 维持ICP的稳定。 颅内CSF量约150ml，占颅腔容积的10，每日CSF分泌量约450500ml。 血流量占颅腔容积的 211。 颅内容积变化 5， ICP增高 10，ICP显著增高,颅内压增高的病理生理（熟悉）,影响ICP增高的因素 1)年龄 婴幼儿(2岁前)，颅缝未闭，ICP 颅缝裂开，颅腔容积 老年人，脑萎缩，颅内增加代偿空间 2)病变的扩张速度 通过实验得出左图： 颅内体积/压力关系曲线 如颅内肿瘤缓慢生长，在长时间内 不出现明显ICP增高症状，当达到 临界（代偿失调），病情迅速发展， 可形成脑疝。 另一方面，当ICP超过临界点，释放 少量CSF，ICP即明显下降。,影响ICP增高的因素 3)病变部位 位于中线附近、后颅窝占位病变，易造成CSF循环障碍 静脉窦附近占位病变，易引起静脉回流/CSF吸收障碍 易早期出现ICP增高症状 4)伴发脑水肿的程度 脑脓肿、脑炎、脑寄生虫病等炎症反应严重 恶性脑肿瘤、广泛的脑组织损伤 常伴发严重的脑水肿，易早期出现ICP增高症状 5)全身系统疾病 严重的感染（菌血症）、肺部感染、高热 呼吸道梗阻、酸碱平衡紊乱、等 易加重ICP增高,第二节 颅内压增高,ICP增高的类型 根据ICP增高的范围和程度： 1) 弥漫性ICP增高 颅内各部位压力均匀升高，无明显的压力差，脑组织无明显移位。 常见：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水等 2) 局限性ICP增高 颅内局限病变部位压力增高 ，形成压力差 附近脑组织受挤压并发生移位（脑室、脑干、中线结构移位） 脑组织缺血、脑水肿，严重者形成脑疝。,ICP增高的类型 根据ICP发展的速度： 1) 急性ICP增高 急性水肿、急性损伤、自发出血等，病情发展迅速、严重。 2) 亚急性ICP增高 病情发展较快，多见：颅内恶性肿瘤、转移瘤、炎症等。 3) 慢性ICP增高 病情发展缓慢，多见：颅内良性肿瘤、慢性硬膜下血肿等。,引起ICP增高的病变 1) 颅脑损伤 外伤性颅内血肿、脑挫裂伤伴脑水肿 外伤性蛛网膜下腔出血 CSF循环障碍 2) 颅内肿瘤 肿瘤大小、部位、性质、生长速度 3) 颅内感染 脑脓肿、化脓性脑膜炎 4) 脑血管疾病 颅内动脉瘤、脑血管畸形 脑出血 脑血栓形成 缺血、水肿,引起ICP增高的病变 5) 脑寄生虫病 多发性囊虫结节可引起弥漫性脑水肿； 位于脑室内，阻塞脑室系统引起脑积水； 位于脑池内，引起粘连性蛛网膜炎，脑积水； 形成一定体积 6) 颅脑先天性疾病 导水管发育畸形，形成脑积水 颅缝过早闭合，形成狭颅症 扁平颅底、颅底凹陷 7) 良性ICP增高（假性脑瘤综合症） 蛛网膜炎、静脉窦血栓形成、 代谢性、中毒性脑病,引起ICP增高的病变 8) 脑缺氧 心跳骤停、窒息、呼吸停止 癫痫持续状态,临床表现（掌握） 1) 头痛 程度、性质、部位各异，随ICP增高进行性加重。 使ICP增高的因素（用力、咳嗽、低头等）可加重头痛。 2) 恶心、呕吐 呕吐多呈喷射性 3) 视乳头水肿 视乳头充血、边缘模糊、中央凹陷消失、眼底静脉迂曲扩张 长期水肿 视神经萎缩，视力下降，视野缩小 ICP增高三主征,临床表现（掌握） 4) 意识障碍、生命体征变化 意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷，去脑强直，伴有瞳孔变化 生命体征：BP 、P 、R 紊乱，T升高 呼吸停止 5) 其他 头皮静脉怒张 婴幼儿：头颅增大、颅缝增宽、前囟饱满隆起 “落日征”、“破罐音”,补充,落日征：婴幼儿脑积水时的特殊征象，眼球下旋，在眼睑下方，巩膜露出，形似落日，称为落日征 儿童脑积水叩诊头顶,呈实性鼓音即“破罐音”称Macewen征,诊断（熟悉） 1)病史、症状 2)查体 （三主征） 3)辅助检查 CT(计算机X线断层扫描) 可作为首选 MRI(磁共振成像)、 脑血管造影(cerebral angiography)、数字减影血管造影(DSA) x线摄片 LP,治疗原则（熟悉） 1)一般处理 生命体征、神志、瞳孔变化的观察 ICP监护 禁食、吸氧、补液、维持水电平衡 镇静、通便 保持呼吸道通畅（吸痰、气管插管、气管切开） 常规检查、针对性检查 2)病因治疗 手术切除占位病变(肿瘤、血肿等)，内/外减压，脑积水引流/分流,治疗原则（熟悉） 3) 降低ICP (1)脱水药物：20甘露醇 125250ml ivdrip 速尿 2040mg iv 甘油果糖、高渗葡萄糖 (2)激素： 地塞米松 (3)亚低温冬眠疗法： 冬眠药物，冰毯、冰帽，T控制在33左右， 持续3天左右 (4)CSF外引流： 脑室穿刺，LP (5)巴比妥疗法：巴比妥类药物（异戊巴比妥钠、硫喷妥钠） (6)过度换气： 气管插管，大量排出CO2 CO2分压 CBF,治疗原则（熟悉） 4)抗生素应用 预防和控制感染（颅内、肺部） 5)对症治疗 止吐，止痛，止血，预防/控制癫痫发作， 护理,第三节 急性脑疝 acute cerebral hernia,相关颅内解剖 小脑幕将颅腔分为幕上和幕下。 幕上被大脑镰分为左右两半，容纳左右 大脑半球。两侧经镰下孔相通。 幕下容纳脑干、小脑。 中脑经过小脑幕切迹裂孔，外侧面相邻 颞叶钩回、海马。 动眼N自中脑大脑脚内侧发出，经小脑 幕切迹、海绵窦外侧壁到达眶上裂。 延髓下端通过颅底枕骨大孔与颈髓相连， 小脑蚓锥下部两侧的小脑扁桃体位于延 髓下端的背侧。,脑疝(cerebral hernia): 当颅内某分腔因占位性病变等因素造成压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、颅神经等结构受到挤压和移位，出现一系列严重临床症状和体征。 病因 1)外伤和自发性颅内血肿 2)颅内脓肿、肿瘤、寄生虫等 3)医源性 分类 1)小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） 颞叶的海马、钩回通过小脑幕切迹移至幕下 2)枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 小脑扁桃体、延髓经枕骨大孔移至椎管内 3)大脑镰下疝（扣带回疝） 一侧半球的扣带回经镰下孔移至对侧,病理 脑组织移位、脑疝 在小脑幕切迹/枕骨大孔处挤压脑干，牵拉血 (1) 脑干缺血、出血 管、神经 (2) 同侧大脑脚受挤压 对侧偏瘫 (3) 同侧动眼N受挤压 同侧动眼神经麻痹 (4) 大脑后动脉受挤压 枕叶皮层缺血坏死 (5) CSF循环通路受阻 急性梗阻性脑积水,临床表现 1)小脑幕切迹疝 (1) ICP增高症状：剧烈头痛、喷射性呕吐 (2) 瞳孔改变：患侧瞳孔缩小、光反射迟钝 (激惹) 瞳孔散大，光反 射消失、眼睑下垂、眼球外斜 (麻痹) 双侧瞳孔散大 (3) 运动障碍：对侧肢体偏瘫、病理征() 双侧肢体活动消失， 去脑强直 (4) 意识改变：脑干网状上行激动系统受累 嗜睡、昏睡、浅昏 迷、深昏迷 (5) 生命体征紊乱：心律减慢、不规则，BP不稳，R不规则，高热或体 温不升 R停止、BP下降、心跳停止,临床表现 2)枕骨大孔疝 (1) ICP增高症状： CSF循环阻塞，ICP显著增高，头痛剧烈，频繁呕吐 (2) 瞳孔改变： 脑干缺血，瞳孔忽大忽小 (3) 运动