慢性胆囊炎护理查房课件

,护理查房,401床，孙百恩，男性，54岁，浙江嘉兴人. 患者半年前在家中无明显诱因下出现右上腹痛，为阵发性胀痛，不剧烈，可忍，伴有后肩背部放射痛，无恶心无呕吐，无发热恶寒，无胸闷气促，无反酸嗳气，无黄疸，无呕血黑便，无体形消瘦等，当时未予重视。半年来，上述症状反复多次发作，性质基本同前，未有逐渐加重的趋势，曾至我院门诊就诊，查腹部B超示：胆囊结石，一直未进行进一步治疗。因症状时有发生，一直未缓解，进来我院门诊就诊，要求进一步治疗。门诊拟“慢性结石性胆囊炎”2011-12-20日收住入院。 入院诊断：西医-慢性结石性胆囊炎，中医- 胁痛（肝胆湿热）.,病史,体格检查,入院查体：T：36.1，P：72次分，R：19次分，BP：11272mmHg神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，右上腹轻压痛，全腹无反跳痛，无肌紧张，Morphy征阴性，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，腹余处无压痛，听诊肠鸣音无亢进移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。舌红苔黄脉弦滑。,个人史,患者出生并生长于本地区，农民，初中文化，生活习惯良好，既往健康状况一般， 2年前因“肺隔离症”在嘉兴市武警医院手术治疗，手术顺利，术后恢复可，否认其他手术史，否认输注血液制品史，有烟酒嗜好（烟酒史：烟10年*半包每天。酒饮酒15年*白酒半斤），无肥腻饮食嗜好。预防接种史不详，否认有食物药物过敏史，否认毒品、药物成瘾史。否认外地长期居住史，否认疫水疫源及工业毒物、放射性物质、粉尘接触史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，但父亲有糖尿病史，具不详。否认二系三代内有家族性、遗传性、传染性疾病史。否认心肝脑肾等重要器官疾病史，否认重大外伤史。 家庭和睦，生活条件可，家属对患者疾病的愈后期望值高。 患者入院后予外科级护理。低脂饮食、各项术前常规检查、择期手术治疗。,根据患者病情提出哪些护理诊断呢？,根据患者病情提出以下护理诊断,P1:疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出受阻致胆囊强烈收缩有关 P2:知识缺乏 与对疾病知识不了解有关 P3:焦虑与恐惧 与担心疾病预后有关,护理措施,1、减轻或控制疼痛 加强观察：观察疼痛的程度、性质；发作的时间、诱因及缓解的相关 因素；与饮食、体位、睡眠的关系及阳性体征。 卧床休息：舒适体位，深呼吸 合理饮食：清淡忌油腻 药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解痉或止痛药 2、提供相关知识 介绍胆石症和腹腔镜手术的相关知识，指导深呼吸、有效咳嗽咳痰。 3、心理护理 了解病人有无烦躁不安、焦虑恐惧等心理，根据具体情况予以解释，消除顾虑。做好病人家属的配合工作。,经一切完善术前准备后，患者12月22日于在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后诊断：慢性结石性胆囊炎，术后观患者神志清，精神软，情绪稳定，全身皮肤除切口外完整无破损，切口敷料清洁干燥，包扎完整。观切口周围无皮下气肿。听诊双肺呼吸音清。患者主诉：切口疼痛3分，无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹部胀痛情况，无腰背部酸痛，四肢活动利，听诊肠鸣音未恢复。患者术后予心电监护、面罩吸氧6L/分、补液抗炎对症治疗，术后HR:63次分 R:20次分 BP:114 82mmHg SPO299%。,根据患者情况提出哪些护理诊断？,根据患者情况提出以下护理诊断,P4:清理呼吸道低效 与全麻插管，术后切口疼痛无力 咳嗽有关 P5:疼痛 与手术创伤有关 P6:有体液不足的危险 与禁食、术中体液丢失有关 P7:营养失调：低于机体需要量 与术后禁食有关 P8:活动无耐力 P9PC:出血、胆瘘、感染、肝功能不全、 胆道结石残留、高碳酸血症、药物不良反 应、胆汁性反流性胃炎,护理措施,1、病情观察：生命体征，腹部症状和体征，胃肠功能恢复情况。 2、饮食护理：术后予以禁食，胃肠功能恢复后给予流质饮食，35天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食，以防脂性腹泻。 3、体位：术后待生命体征平稳后即可取半卧位，术后6h病情许可可适当离床活动。 4、用药护理：遵医嘱给药，注意观察药物的作用和副作用。 5、切口敷料：保持清洁干燥，如有渗出，观察性质，并及时报告医生给以换药。 6、呼吸道管理：指导患者有效咳嗽咳痰，鼓励深呼吸运动，并,告知作用。如痰液粘稠，予雾化吸入、肺叩打，观察呼吸形态。 7、心理护理：保持心情舒畅，告知术后注意事项及疾病转归，使患者树立信心。 8、疼痛护理：根据疼痛的部位、性质、持续时间、伴随症状合理用药，注意疗效。 9、并发症的预防和护理：加强观察腹部体征。若病人出现发热、腹痛腹胀等腹膜炎表现应警惕胆瘘的发生。若出现BP下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能。一旦发生胆瘘或出血应及时通知医生处理。,病程记录,12月22日 患者术后生命体征平稳，心电监护： HR:5863次分 R:1920次分 BP:114 132 8088mmHg SPO2 98%100%。测体温： T:35.936.3于术后6小时停心电监护、面罩吸氧，取半卧位。现患者神志清，情绪稳定，观切口敷料包扎完整，清洁干燥，切口周围无皮下气肿。主诉：切口疼痛2分，无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹部胀痛情况，无腰背部酸痛，听诊肠鸣音未恢复，下床活动利，尿自解。 12月23日患者主诉肛门已排气，听诊肠鸣音4-5次分，遵医嘱改半流质饮食，患者进食1两米粥无腹痛、腹胀情况。无咳嗽咳痰。床边活动利。予停护理诊断P4、P5 、 P6、P7、P8、 P9PC ：出血。 12月24日今患者术后第二天，观患者神志清，情绪稳定，切口敷料干燥，包扎完整，切口周围无皮下气肿。主诉：切口无疼痛，无腹胀腹痛、恶心呕吐、泛酸嗳气情况，胃纳可，2两/餐，今解黄色软便1次，量多，小便调，术后体温维持在36 37.4，患者现存护理诊断P9PC:胆瘘、感染、肝功能不全、胆道结石残留、药物不良反应、胆汁性反流性胃炎。 12月26日患者神志清情绪稳定，观切口已拆线，敷料干燥，包扎完整，切口周围无皮下气肿。主诉：切口无疼痛，无腹胀腹痛、恶心呕吐、泛酸嗳气情况，测T：36.5 医嘱予结账出院。,讨论（Discussion）,1、胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能？胆囊的功能？ 2、胆囊炎、胆囊结石的主要临床表现？ 3、Charcot三联征及雷诺五联征的表现？ 4、T管引流的目的及护理要点？,正常成人每日分泌胆汁800-1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。 胆汁的生理功能： 乳化脂肪 促进脂溶性维生素吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素生成 刺激肠蠕动 中和胃酸 胆囊的功能 浓缩和储存胆汁 排出胆汁 分泌功能,胆囊结石的临床表现： 症状：腹痛（突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。） 体征：Murphy征阳性 约30的胆囊结石病人可终身无症状，仅当结石嵌顿时出现明显的症状和体征。,急性胆囊炎 症状：腹痛（性质同前） 消化道症状：如恶心、呕吐、厌食 发热或中毒症状:体温升高和脉搏加速 体征：腹部压痛 黄疸（1025的病人出现轻度黄 疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizz综合征的病人） 慢性胆囊炎 症状：消化不良症状：上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等 右上腹和肩背部隐痛,胆囊炎,Charcot三联症 腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛， 或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。 寒战、高热：体温可达3940，呈弛张热热型 黄疸 Reynolds五联症 Charcot三联症休克中枢神经系统受抑制的表现,T管引流的目的及护理要点,目的 引流胆汁和减压 引流残余结石 支撑胆道 经T管溶石或造影 护理要点 妥善固定 保持有效引流 观察并记录引流液的色质量 拔管的护理,观察引流情况 1、正常成人每日分泌胆汁8001200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。 2、术后24h内引流量约为300500ml，恢复进食后可有600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。 3、术后12日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。 拔管的护理 1、若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管12日，夹管期间注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管做胆道造影，如造影无异常，在持续开放T管24h充分引流造影剂后，再次夹管23日，病人无不适即可拔管。 2、拔管后残留窦道用凡士林纱布填塞， 12日内可自行闭合。 3、若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其他处理。,T管滑脱了怎么办？,滑脱原因：(1)病人术后出现精神障碍而自行拔除。 (2) 缝线未予适当固定。病人由于长期带管,皮肤 固定线极易 松动、脱落,若未能及时予以纠正就可能带动T 管一起滑脱。 (3) 肝外胆道存在梗阻,致胆道内压力升高 预防为主：术后将T管妥善固定在腹壁上，对不合作患者，应有专人守 护。同时在围手术期，医护人员还要向患者和陪人反复强调各种引流管的重要性。在加强护理的同时还要嘱咐陪护人员和患者注意T管的保护 若不慎滑脱：报告医生 观察腹部情况 重新置管,胆道镜术后T 管脱出的处理方法,对全脱位者,如脱出时间在数小时内,可直接重新放置T 管或导尿管,一般常可获得成功。如脱出时间在12h 以上,由于肉芽生长和充填,致使窦道口狭窄或闭合,直接插入引流管困难,此时可先用导丝缓慢试行插入窦道和胆道,然后沿导丝送入引流管。如脱出时间在24h 以上,一般窦道虽然已完全闭合,但此时窦道内肉芽组织松脆,重新置管比较困难,但仍有成功的可能,可先试行用造影管插入窦道,在X线引导下注入造影剂,观察胆道是否显影。如胆管显影,经造影管放入导丝,用扩张子逐级扩张窦道,直至能够放入胆道镜为止。 对半脱位者,因T 管尚有部分留在窦道内,故不易早期发现。拔出T 管后,窦道口无胆汁流出,胆道镜检查方见窦道呈盲管状,无法进入胆管。此时应在胆道镜直视下用取石网棍探寻通向胆管之开口,待插入取石网后,引导胆道镜扩张窦道进入胆管。如插入取石网困难,也可在X 线引导下操作,定能获得成功。,中国内镜杂志 China Journal of Endoscopy,腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。传统方法是在病人腰部作几个1厘米的小切口，各插入一个叫做“trocar”的管道状工作通道，以后一切操作均通过这几个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果 。 特点及优势 1、腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦少。 2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。 3、腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。 4、戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少。 5、腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。 6、一般采用全麻，各项监护完备，安全性大为增加。 7、术后可早期下床，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理的强度。,促进肛门排气： 足三里 【定位】犊鼻穴下3寸，胫骨前嵴外1横指 【主治】胃肠病证；下肢痿痹证；神志病等 【保健作用 】足三里是“足阳明胃经”的主要穴位之一，为历代医家所推崇的养生保健要穴。中医认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑赖之充养，是生命的根本。所以，调补脾胃的重要穴位足三里可以补益气血，扶正培元，达到保健防病、强身健体的目的。唐代王焘在其所编著的外台秘要中如是说：“凡人年三十以上，若不灸三里，则令人气上眼暗，以三里下气。”日本古