新生儿先天性心脏病手术的麻醉管理.doc

新生儿先天性心脏病手术的麻醉管理 作者：陈敏李杰张英民侯立朝熊利泽 【关键词】 先天性心脏病 关键词: 新生儿;先天性心脏病;麻醉 摘 要:目的 探讨适合新生儿特点的先天性心脏病手术麻醉管理方法. 方法 10例先天性心脏病患儿年龄927（平均13）d，体质量2.85.0（平均3.7）kg.术前积极治疗肺炎、心力衰竭和水、电解质平衡紊乱.快速诱导后行气管内插管、机械通气;建立有创血液动力学监测;采用静吸复合维持麻醉;体外循环下进行心脏畸形矫治术;手术结束后在监护病房继续行机械通气，待患儿意识清醒、肌力和呼吸恢复正常后拔出气管内导管. 结果 麻醉前有2例患儿在监护室即行气管内插管，1例术前静滴前列腺素E1（0.05g・kg-1 ・min-1 ）;全组均采用经鼻插入气管导管，采用CMV+PEEP0.4kPa行机械通气;9例在心内手术完成后心脏均自动复跳并停用体外循环机，另1例患儿因左室发育差，未能停机;心脏自动复跳后常规用多巴胺28g・kg-1 ・min-1 、硝普钠0.10.5g・kg-1 ・min-1 ;部分需用异丙肾上腺素0.010.02g・kg-1 ・min-1 或肾上腺素0.01g・kg-1 ・min-1 ，前列腺素0.05g・kg-1 ・min-1 以维持循环稳定;术后1例死于未停机，另1例死于肺部并发症，其余8例均在术后46h时拔管，恢复顺利，术后10d出院. 结论 术前对患儿病情的正确评估，选用正确的麻醉手术方法，术后加强监护是新生儿先天性心脏病手术成功的关键. Keywords:infant，newborn;congenital heart disease;anes-thesia Abstract:AIM To study anesthetic management for open-heart surgery on newborns with congenital heart disease.METHODS Ten newborns，aged13（927）d with body weight3.7（2.85.0）kg，scheduled for elective open-heart surgery，were included in this study.Pneumonitis，heart fail-ure and imbalance of fluid and electrolyte were treated before operation.Fast induction sequence was taken，followed by endotracheal intubation and mechanical ventilation.And then invasive hemodynamic monitoring was done.Combined anes-thesia of intravenous and inhaled anesthesia were set to main-tain anesthesia for the whole surgical procedure.Mechanical ventilation was continued in intensive care unit after opera-tion.Endotracheal tube was extubated when the newborns regained consciousness muscle force and normal respiration.RESULTS Before anesthesia，2newborns received endotra-cheal intubation in the intensive care unit，1newborn was given intravenous prostaglandin E1（0.05g・kg-1 ・min-1 ）;Endotracheal tube was intubated through nose in all newborns，and CMV+PEEP0.4kPa was applied for me-chanical ventilation;9newborns regained automatic heart beat after intracardiac operation，and cardiopulmonary bypass also terminated successfully.One newborn failed to be taken away form cardiopulmonary bypass because of its poor devel-opment of left ventricle;Dopamine（28g・kg-1 ・min-1 ）and sodium nitroprusside（0.10.5g・kg-1 ・min-1 ）were intravenously pumped in all newborns.Isoprenaline（0.010.02g・kg -1 ・min-1 ），adrenaline（0.010.02g・kg-1 ・min-1 ）or prostaglandin E1（0.05g・kg-1 ・min -1 ）were used for maintaining circulation in some patiens;One newborns died from could-not-terminate cardiopulmonary by-pass and another one died of postoperative pulmonary compli-cation.The other8newborns were extubated at46h after operation and discharged from hospital10d later.CONCLUSION Careful preoperative evaluation of newborn conditions，proper selection of anesthesia scheme and postop-erative intensive care may ensure successful operation on newborns with congenital heart disease. 0 引言 近年来，随着手术麻醉和体外循环技术的不断提高，新生儿先天性心脏病的外科治疗取得了长足的发展1 .但国内尚存在较大的差距.危重复杂性先心病患儿出生后如不尽早手术，会导致死亡2 .我院1997-11以来共实施新生儿体外循环心脏手术10例，现将麻醉及围术期有关问题报告如下. 1 对象和方法 1.1 对象 先天性心脏病患儿10（男7，女3）例，年龄927（平均13）d，体质量2.85.0（平均3.7）kg.房缺2例，室缺2例，房缺伴室缺4例，房缺、室缺、动脉导管未闭伴肺动脉高压1例，完全性大血管转位1例.其中3例伴紫绀. 1.2 方法 术前常规行心电图、X线胸片、超声心动图检查.复杂先心病患儿同时行心血管造影以明确心内畸形情况.所有患儿术前入监护室监测心电图、脉搏血氧饱和度和血压.患儿术前4h禁饮奶，2h禁饮水3 .患儿入室后，室温控制在28左右;加用变温毯;im氯胺酮4mg・kg-1 行基础麻醉;建立外周静脉通路;iv咪唑安定0.10.2mg・kg-1 ，芬太尼5g・kg-1 ，哌库溴胺0.1mg・kg-1 ;气管内插管;机械通气:Vt :1520mL・kg -1 ，f:2530次・min-1 ，IE=12;行桡动脉穿刺置管持续监测动脉压;行颈内静脉穿刺置入双腔管.间断iv芬太尼;主动脉阻闭后iv咪唑安定0.05mg・kg-1 维持麻醉;主动脉阻闭前后间断吸入异氟醚;肌松药按需追加;缝合皮下时停用异氟醚.体外循环应用Minntech膜式氧合器、Medronic动脉过滤器;肝素2.5mg・kg-1 ;停机后，以肝素鱼精蛋白为11.5中和.手术结束回监护病房继续行机械通气，待患儿意识清醒、肌力和呼吸恢复正常、手术区无明显活动性出血，即可拔出气管内导管.生命体征监测采用HP Aneathesia viridia24C监测心电图（导联II）、脉搏血氧饱和度、血压（先测无创血压，桡动脉置管后监测有创血压）、中心静脉压及体温.除记录上述生命体征监测指标外，还记录麻醉用药处理情况、输液量及尿量、手术及体外循环情况，手术结束后苏醒及拔管时间，术后转归等. 统计学处理:所有数据以x s表示. 2 结果 10例患儿中有2例在监护室即行气管插管、机械通气，1例大血管转位患儿术前持续静脉泵入前列腺素E10.05g・kg-1 ・min-1 .所有患儿均以上述方案进行麻醉诱导和维持，均采用经鼻插入带套囊的气管导管，并用CMV+PEEP（0.4kPa）模式行机械 通气;诱导后HR（12219）・min-1 ，MAP（7.72.5）kPa，CVP（1.20.2）kPa，劈胸骨前间断静推芬太尼使其达总量20g・kg-1 .本组手术时间（18068）min;升主动脉阻闭时间（4515）min，其间MAP（7.51.6）kPa，CVP（0.90.2）kPa;除1例房缺、室缺伴动脉导管未闭患儿因左室发育差，体外循环未能停机外，其余9例均在自动复跳后常规应用多巴胺28g・kg-1 ・min-1 ，硝普钠0.10.5g・kg-1 ・min-1 ;6例患儿因为心律慢应用异丙肾上腺素0.02g・kg-1 ・min-1 ;1例大血管转位患儿应用肾上腺素0.01g・kg-1 ・min-1 ，前列腺素E10.05g・kg-1 ・min-1 .手术结束时HR（14620）・min-1 ，MAP（10.41.9）kPa，CVP（1.30.4）kPa.8例患者术后46h拔管，拔管后34h进食牛奶，术后10d出院，恢复顺利.1例因体外循环无法停机，抢救无效死亡.1例Switch病儿术后拔管顺利，生命体征平稳，但在拔引流管时，发生气胸，再次行气管插管，后因带机时间过长，脱机困难，抢救无效死亡. 3 讨论 新生儿先心病的治疗除了正确纠正解剖畸形，恢复正常的血流动力学外，麻醉管理和围术期处理也至关重要4 .本组10例患儿8例恢复良好，另2例皆因非麻醉原因而死亡.完善的麻醉在于对患儿病情的详细了解和掌握;重症患儿应在术前尽早行气管插管，保证充分氧供，维持PaCO2 在5.987.32kPa;术前用正性肌力药（多巴胺、肾上腺素）以改善心功能，应用扩血管药（硝普钠、前列腺素E1）可降低肺动脉压;手术前禁食禁水时间不宜过长，否则易发生脱水和血容量不足. 气管插管应经鼻插管，这样可以克服导管扭曲、打折.同时要动作轻柔，以免损伤鼻粘膜.对插管困难，特别是反复多次插管的患儿，在完成插管后，应立即给予地塞米松，以防止术后声带水肿.应尽量选用带气囊的气管导管，便于行CMV+PEEP.加用PEEP，可使小气道和肺泡在呼吸周期持续开放，防止小气道闭合和肺泡萎陷5 .本组病例应用芬太尼20g・kg-1 除病情较重外均可在术后46h拔管.体外循环停止后即继续泵入正性肌力药和血管扩张药，并补充血容量不足.新生儿极易受环境温度的影响，手术间的温度应在2830，必要时加用复温毯6 .术后除病情过重外，一般患儿应待自主呼吸恢复、动脉血气正常、血液动力学稳定时考虑尽早拔管.新生儿呼吸肌发育差，长期带机易发生脱机困难.新生儿极易发生低钙血症，应密切注意血钙浓度，及时调整.新生儿围术期水和电解质紊乱，应随时结合具体情况（出汗、高热、暖箱、环境温度、人工呼吸、心脏功能等），参考动态的血生化和血气结果进行调整.近年来由于对新生儿解剖生理学的研究深入，手术、麻醉体外循环以及监护技术的进步，年龄与体质量已不是制约手术的主要因素1 .因此，我们认为掌握和了解新生儿的解剖生理特点是进一步提高麻醉管理质量的基础. 参考文献: 1Nicholson IA，Bichell DP，Bacha EA，del Nido PJ.Minimal sternotomy approach for congenital heart operations J.Ann Thorac Surg，2001;71（2）:469-472. 2Yi DH，Wang G，Liu WY，Cai ZJ，Yang JX，Sun GC，Li T，Cui G，Wang WX，Wan MM.Surgical treatment of454pa-tients heart diseases in infants J.Di-si Junyi Daxue Xuebao（J Fourth Mil Med Univ），2000;21（5）:563. 3Z