【医学课件大全】肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗 (44p)

1,2007年8月,肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科 宋盛晗,2,肠系膜上动脉狭窄,肠系膜上动脉（SMA）狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病，多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。临床上表现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，体重减轻等。急性血栓形成或动脉硬化斑块脱落时，可致急性肠道缺血，表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状腹部中风,3,肠系膜上动脉的解剖,4,病因,动脉硬化是肠系膜上动脉（SMA）狭窄最常见的病因。 寿命延长。 75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素是高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾功能不全和糖尿病等。 18%的65岁以上的老年男性的SMA存在50%的狭窄，但是绝大多数患者是没有症状的。,5,临床表现,其特征性临床表现为三联症：(1)餐后上腹疼痛；(2)体重减轻；(3)腹部血管杂音。 最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛，绞窄样疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主诉：腹痛出现在餐后一小时之内，在其后的一到两个小时内缓解。进食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不适就越强烈。疼痛原因 其他：便血或便潜血，肠梗阻等,6,临床表现,查体：一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时，腹痛十分剧烈，但往往并没有腹膜炎征。60%的病例中可闻及腹部杂音。 典型病例，表现为明显消瘦、营养不良和体重减轻，因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进食所致。,7,辅助检查,1、实验室检查： 非特异，仅为营养不良表现，如低蛋白血症和贫血。内窥镜：仅发现肠缺血性的证据。,8,辅助检查,2、彩色多普勒超声检查： 快速、简便、无创伤的优点，对于发现显著血管狭窄 （大于70%）以及腹腔干和肠系膜上动脉阻塞，多普勒超声的敏感性高达92%。但是肠系膜动脉因位置深，以及周围血管的影响而被复杂化。肠内充气以及患者的肥胖加大了超声获得准确资料的难度。另外只能用于主干血管近端部分的评估，对分支血管病变或非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）易漏诊。超声结果判断受主观因素影响大。,9,肠系膜上动脉的超声图像,10,辅助检查,3、CT血管造影（CTA）、核磁动脉血管造影（MRA）： 增强CT尤其是血管三维重建技术的应用，大大提高了CT对缺血性肠系膜病变的诊断价值。我们也对此类患者常规进行了腹部血管CT造影（CTA）检查，发现其能准确反映病变的部位和程度。肠系膜上、下动脉之间出现粗大的侧支循环-Riolan动脉,为本病特征性表现，具有诊断意义。 MRA与CTA类似，也是良好的诊断方法,11,肠系膜上动脉的CTA图像,12,辅助检查,4、主动脉造影和选择性肠系膜血管造影 ： 诊断缺血性肠系膜病变的金指标。是否作为常规的诊断手段存在争议。腹主动脉造影：侧位投影最适合显示起始段的腹腔动脉，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，而正位投影适合观察动脉所属分支。侧支循环Riolan动脉,的出现，说明血管性疾病已有一个的慢性过程。在慢性肠系膜缺血的典型病例中，至少两支肠系膜血管明显的狭窄，一般腹腔动脉和肠系膜上动脉同时累及。 对诊断非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）的价值,13,肠系膜上动脉的造影图像,14,诊断,特征性临床表现三联症、查体所见、体重减轻。 注意：单一的内脏动脉狭窄或者阻塞的证据，并不足以证明存在慢性肠系膜缺血。甚至有的患者，已有两到三支肠系膜血管的阻塞，仍然没有临床症状。 慢性肠系膜缺血的诊断有赖于临床症状和体征， MRA、CTA或血管造影的确认，并且要除外其他可能的胃肠道病因。,15,慢性肠缺血的鉴别诊断,慢性胆囊炎 上消化道溃疡 慢性胰腺炎等,16,肠缺血急性发作的鉴别诊断（1）,炎症性腹痛 ：急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）； 急性穿孔性腹痛：常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。,17,肠缺血急性发作的鉴别诊断（2）,急性出血性腹痛 肝脾破裂出血；宫外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔动脉瘤破裂出血等。 急性梗阻性腹痛：如急性肠扭转；急性胆石症、急性胆道蛔虫症胆绞痛；急性腹内疝；急性尿路结石等 。,18,肠系膜上动脉狭窄慢性肠系膜缺血的治疗,第一例肠系膜动脉内膜手术切除 1958年施行 第一例肠系膜血管旁路术 1963年报道 第一例肠系膜动脉经皮穿刺管腔内血管重建术 1980年的报道,19,治疗的指征,当病人出现肠道缺血症状时，应考虑采取外科手术或血管腔内技术治疗。如不及时治疗，可能进展为重度营养不良或肠坏死，危及生命。 对于无症状的SMA狭窄，是否应外科干预或介入治疗，目前尚有争议，一般认为，狭窄率70%者也应考虑手术或腔内治疗。,20,一、手术治疗：,手术方式包括肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术，肠系膜上动脉-髂动脉搭桥术和肠系膜上动脉内膜剥脱术。目前最常用的术式是肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术。但有报道肠系膜上动脉-髂动脉旁路术有一定的优势。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗，预防血栓复发。,21,肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术,22,手术治疗的并发症及风险,并发症：术后出血，感染，转流血管血栓形成，神经损伤，淋巴漏，心肌梗死和脑中，术后全身脏器功能衰竭。 传统手术需要全麻，创伤大，操作复杂，手术危险性大，并发症多，术后恢复时长。 本病患者一般均为高龄，且有多种并发疾病，文献报道手术死亡率6-9%，其它手术相关并发症发生率16-22% 。,23,二、介入治疗：,经皮肠系膜下动脉腔内血管成形及支架置入术（percutaneous transluminal angiograph PTA）。1980年Furrer J等首先报道了采用PTA方法成功治疗肠系膜动脉狭窄的病例。效果等同于血管重建术。优点在于微创性，对病人全身影响小，术后恢复快，麻醉风险很小。,24,介入治疗与传统手术方法的比较,与传统的手术方法对比而言，血管腔内介入治疗的技术成功率高，早中期效果与手术相当，而并发症发生率很低，术后8小时即可下地活动，术后23天即可出院，这对于高龄且有多种并发疾病的患者，其治疗的安全性较开腹血管重建手术具有无可比拟的优势。 利弊权衡！,25,介入操作前后的药物治疗,造影前3天给予阿司匹林300 mg/天，并给予胃粘膜保护剂，连服3 天。 支架置入后予阿司匹林0.1/d，氯吡格雷75 mg/d，共一个月，一月后改为阿司匹林100 mg/d，或氯吡格雷75 mg，至少半年。,BJCY Hosp.,26,介入操作入路、导丝选择,一般通过股动脉入路，使用0.035英寸的导丝，因为所需要的球囊和支架的大小为68mm。有的病例选用0.014或0.018英寸的导丝更合适。 对于起始部锐角明显，特别是在体重明显下降的病人中，经肱动脉途径可能更适宜。,27,介入操作导丝通过狭窄部位,选择进入肠系膜上动脉并通过狭窄部是介入治疗关键所在。只要动脉未完全闭塞，选用合适的导管、导丝以及Guiding导管送至病变部位，用导丝反复进行试探，经耐心操作，仔细选择，导丝一般都能通过病变部位。,28,介入操作PTA及支架植入,对于开口部有重度狭窄者，宜以直径3mm左右的小球囊先行预扩张，然后植入合适的球囊扩张式支架，根据情况，有的病例可能需要植入第二枚支架。 支架开通后，经导管向SMA内缓慢注入罂粟碱30mg，以解除可能的血管痉挛。,29,介入操作PTA及支架植入,SMA和腹腔干同时有严重狭窄，则以治疗SMA狭窄为主，若SMA狭窄完全解除，则临床症状大多可以缓解。 研究表明，腹腔干短而细，支架放置有一定困难；另外由于腹腔干起始部受中弓韧带压迫的机率较大，不易扩张，植入支架后由于动脉弹性回缩易使支架受压，甚至塌陷，或刺激内膜增生导致术后再狭窄的机率增高。因此我们不建议同时行SMA及腹腔动脉支架植入。,30,介入操作支架选择及植入,大多采用球囊扩张式支架，其具有定位准确，支架扩张释放时稳定性好等优点，较适合于SMA开口部位病变。 在操作中，我们发现有些动脉狭窄部位组织比较坚韧，因此支架长轴中点应置于狭窄最严重处，否则可能发生支架的前跳及后缩，甚至有后缩突出或掉入腹主动脉发生意外的可能。,31,支架介入后观察,应密切观察患者的全身状况、腹部症状和体征，如腹痛无缓解或缓解后又加重，则警惕是否已出现肠缺血坏死，如出现腹膜炎体征，则须及时行剖腹探查术，以免延误病情，危及生命。,32,支架介入后的治疗,支架植入后再狭窄的发生与局部血栓形成、内膜增生及动脉硬化进展有关，术后还需应用抗栓药物抗凝祛聚治疗，如：低分子肝素、肠溶阿司匹林、波立维等。 其他治疗包括： 监测凝血功能，预防性抗炎、降脂，扩血管，糖尿病和高血压患者控制好血糖和血压，定期复查随访等。,33,支架介入的并发症,主要有动脉夹层，穿刺处血肿、假性动脉瘤，以及SMA支架植入后再狭窄或闭塞等。甚至发生肠系膜下动脉破裂出血。,34,支架介入的并发症的预防,当SMA为重度狭窄时，以直径3mm左右小球囊行预扩张，助于支架的输送、放置及防止动脉出现夹层或破裂。 术前及术后常规监测凝血指标变化，给予惠加强及泰胃美口服保护胃粘膜，预防出血性并发症，尤其是应急性溃疡，消化道出血。 缺血再灌注损伤：肝、肾功能的变化等。,35,病例1,男性，70岁，因腹部不适感2年，餐后腹痛6个月，肠梗阻5天入院。,36,A: 腹主动脉侧位造影示肠系膜上动脉主干长约1.2 cm 狭窄，狭窄程度约70%； B: 行选择性肠系膜上动脉造影，示动脉狭窄情况；,A,B,37,C: 以直径6 mm的球囊行动脉狭窄部扩张后，效果不佳， 仍有50%以上的狭窄； D: 植入一枚直径6 mm的Palmaz球囊扩张式支架后造影 显示狭窄解除。 术后当天患者腹痛消失，第2 天肠梗阻即解除。,C,D,38,病例2,女性，74岁，慢性腹痛、餐后痛3年，间断便血1个月，肠梗阻2天。,39,A：腹主动脉侧位造影示：肠系膜上动脉起始部重度 狭窄，接近闭塞； B 行选择性肠系膜上动脉造影，示动脉狭窄情况；,A,B,40,C 植入一枚直径7mm的Palmaz球囊扩张式支架后发生前 跳，支架未完全覆盖狭窄段； D 植入第二枚支架后造影显示狭窄完全解除。 术后第五天病人腹痛及肠梗阻完全消失，便潜血转为阴性。,C,D,41,我科SMA介入治疗的结果,术后随访了3-32个月，平均11.3个月， 3例在术后一周内症状消失，饮食逐渐恢复正常，最快者术后当天腹痛消失，第2天肠梗阻即解除。 2例术前有腹部血管杂音者术后均消失。3例患者在术后3个月至半年内体重增加了4-11.5kg，平均7kg。 随访期间复查腹部血管超声，均未发现SMA再狭窄征象。,42,支架介入治疗的预后,新近的研究结果表明，SAM支架植入术后其早、中期的临床症状缓解率和血管开通率与外科手术相当，而长期的支架开通率仍低于手术治疗。 SMA支架植入