重症胰腺炎病例汇报副本.ppt

1,病 例 汇 报,青海大学附属医院重症医学科 牛毅,2,主要内容,病史汇报,2,胰腺炎定义,3,胰腺炎定义,不伴有器官功能衰竭 无局部或全身并发症,伴一过性的器官衰竭（48h内恢复） 伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h内不能恢复）,持续器官功能衰竭（48h内不能恢复） 单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）/多脏器衰竭,急性 胰腺炎,轻度AP,中度AP,重度AP,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,4,重度急性胰腺炎定义,以持续性脏器衰竭为特征48h（不能自行恢复的呼吸、心血管或肾衰，可累及1个或多个） 若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50% 若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%,5,一般情况,患者李*，男，41岁，个体。 入院时间：2014.02.07 主诉：突发上腹疼痛、腹胀5天。 既往体健。 嗜烟、嗜酒。,6,现病史,5天前饮酒、进食油腻食物后出现上腹部疼痛，呈持续性绞痛，放射至右肩背部，伴腹胀、恶心、未吐，于小桥医院住院就诊行相关检查.血、尿淀粉酶高，腹部CT、MRI示胰腺周围模糊状影，给予抑制胰液、抑酸、对症等治疗，后腹痛、腹胀逐渐加剧，不能忍受，伴全身乏力、大汗，无排气、排便，为进一步诊治转入我院重症医学科。,7,体格检查,T:37.3 P:116 bpm R:23 bpm BP:95/55 mmHg 急性痛苦病容，呼吸浅快，躁动不安，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR 116bpm，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肠鸣音未闻及，双下肢无水肿。,8,辅助检查,心电图：窦性心动过速。 胸片： 腹平片：,9,辅助检查,胰尾,胰体,渗出,胸部CT（小桥医院）：,10,辅助检查,胰尾,胰体,渗出,胰腺CT（小桥医院）：,11,辅助检查,胸、腹部CT 描述：双肺血管-气管束增重，双肺纹理走形略紊乱，双肺内见磨玻璃样渗出影，双肺下叶见片状致密影，心包及双层胸腔见液样密度影。 胰腺形态僵硬、体积增大，密度不均匀，胰周及腹腔内可见大量絮样渗出影，双侧肾前筋膜增厚，胆囊略大、折叠，其内密度增高；脾脏不大。双肾大小、形态未见异常，实质内未见异常密度影，集合系统未见分离。腹膜后未见肿大的淋巴结。片示食管胃可见插管影。 诊断：1.双肺感染，双肺下叶膨胀不全，心包及双侧胸腔积液； 2.急性坏死性胰腺炎，胰周及腹腔内大量渗出； 3.胆囊结石并炎症。,12,白细胞：23.52 109/L 红细胞：3.49 1012/L 血红蛋白：110 g/L 红细胞压积：32.8% 血小板：104 109/L 中性细胞比率：94.5% 淋巴细胞比率：3% 单核细胞比率：2.3% C反应蛋白：23 mg/L,辅助检查,13,钾：4.35 mmol/L 钠：133.4 mmol/L 氯：99.8 mmol/L 钙：1.57 mmol/L 磷：1.04 mmol/L 二氧化碳：16 mmol/L 总蛋白：58.7 g/L 白蛋白：25.6 g/L 总胆红素：89.8 umol/L 结合胆红素：38 umol/L 未结合胆红素：24.3umol/L谷丙：77 U/L 谷草：99 U/L r-谷氨酰转肽酶：217U/L 淀粉酶：482 U/L,辅助检查,14,入院诊断,重症急性胰腺炎 肺部感染 双侧胸腔积液 心力衰竭 腹腔筋膜室综合征 肠梗阻,15,初始治疗,吸氧、心电、血压、氧饱监护； 禁食、胃肠减压； 埃索美拉唑抑酸、奥曲肽抑制胰液、 亚胺培南抗炎； 液体治疗3000-4000ml/日；,16,治疗24小时后,T:37 P:130 bpm R:35 bpm BP:105/64 mmHg 神志模糊，查体欠合作。呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛，肠鸣音未闻及。,17,24小时后病情,白细胞：27.21 109/L 红细胞：3.29 1012/L 血红蛋白：108 g/L 红细胞压积：32.2% 血小板：134 109/L 中性细胞比率：93.7% 淋巴细胞比率：3.6% C反应蛋白：120 mg/L PCT：15.61 ng/ml,18,24小时后病情,钾：4.44 mmol/L 钠：133 mmol/L 氯：101 mmol/L 钙：1.22 mmol/L 磷：1.15 mmol/L 尿素：8.1 mmol/L 肌酐：224 umol/L 尿酸：436 umol/L 总蛋白：55.3 g/L 白蛋白：22.8 g/L 总胆红素：73.6 umol/L 结合胆红素：36umol/L 未结合胆红素：15.8umol/L谷丙：65 U/L 谷草：110U/L,19,24小时后病情,NT-BNP:506 pg/ml GGT：555 U/L LDH：726 U/L CK：1114 U/L CK-MB：38 U/L 肌钙蛋白：24.1ng/ml 肌红蛋白：214.8ng/ml 甘油三酯：32.46mmol/L 胆固醇：10.68mmol/L 血糖：15.5mmol/L PT：14.6s PT%：67.2% INR 1.27 APTT：56.15s TT：13.6s FBG：1.74g/L D-二聚体：0.2mg/L,20,24小时后病情,心电图：窦性心动过速，HR:130 bpm 动脉血气分析：PH：7.34 PO2：51mmHg PCO2：19mmHg BE:-12.7mmol/L Lac：6.4mmol/L APACHEII评分：11分，死亡率：16.2% Ranson评分：6分,21,24小时后病情,胸片：,22,24小时后病情,胰腺CT：胰腺体积增大，密度减低，周围可见液性密度影渗出，周围脂肪间隙模糊。,胰体显示不清,渗出,渗出,渗出,23,24小时后病情,胰体显示不清,渗出,渗出,入院时,24小时后,24,1、急性重症胰腺炎 严重脓毒症 2、急性呼吸窘迫综合症 3、急性肾功能不全 4、急性心力衰竭 5、凝血功能障碍 6、腹腔筋膜室综合征、肠梗阻 7、胸腔积液、腹腔积液,转入诊断,25,1.监护：生命体征、监测血常规、生化、血气、淀粉酶、PCT 及彩超、CT等； 2.一般治疗：禁食，胃肠减压，抑酸、抑制胰液等； 3.液体复苏：维持水、电解质平衡，早期扩容，维持有效 血容量，总入量5000ml/日，持续约5天；,进一步治疗,26,4. 营养支持：全胃肠外营养（葡萄糖+氨基酸）； 5. 抗菌药物：亚胺培南 6. 气管插管呼吸机辅助呼吸 模式为IPPV+适宜PEEP，低氧浓度,治疗,27,28,29,何时开始预防感染？,动物实验证明： 发病后12小时内使用抗生素 7天后胰腺内无细菌感染 胰腺坏死、炎症程度均较对照组明显减低。,30,Foitzik的实验结果,细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基础。 建议重症急性胰腺炎发病早期就应预防性的使用抗生素,31,预防性应用抗生素的价值,预防性应用抗生素可以显著降低感染率 Ho HS,Frey CF,Arch Surg.2008,132:487,32,判断感染与否的指标,白细胞计数2万 体温39 腹肌紧张超过上腹两个象限，体征加重，出现压痛性包块 CT引导下胰腺穿刺：涂片组织学，细菌涂片，PCR检测（敏感性96，特异性99）,33,并发症ARDS、心功能不全,4月8日，患者喘憋 PO2（42mmHg）， O2Sat 78%,呼吸机辅助呼吸、CRRT治疗,4月10日，患者气促 PO2（68mmHg），O2Sat 94.0%,呼吸机辅助呼吸，CRRT治疗，胸腔穿刺引流,4月18日，痰多、呼吸浅快 PO2（65mmHg），O2Sat 94.0%,气管切开呼吸机辅助呼吸，继续抗感染,33,34,7. CRRT：模式为CVVH，共治疗7天 8. 激素：甲泼尼龙40mg，bid（疗程5天）； 9. 镇静、镇痛； 10：控制血糖：胰岛素泵入，目标血糖8-10mmol/L； 11. 每日监测腹内压：7-11mmHg。 12. 肠梗阻治疗：芒硝腹部外敷。大黄灌肠。新斯的明+维生素B1+维生素B12足三里穴位注射，1次/日。,治疗,35,治疗后,胰体,假性囊肿,假性囊肿,36,治疗后,37,治疗23天后患者生命体征平稳，气管切开封口愈合，无腹痛、发热、咳嗽、腹胀等不适，肝功能、肾功能、心肌酶、血常规等化验指标基本正常。 于05-03复查胰腺CT提示，胰腺炎症渗出明显减少，胰腺假性囊肿形成，建议动态观察，必要时延期手术。 患者无明显不适于05-03转入肝胆外科继续治疗,共住院26天。,治疗结局,38,小 结,并发ARDS尽早呼吸机辅助呼吸,ARDS病人纠正缺氧刻不容缓，应采用呼气终末正压通气（positive-endexpiratorypressure,PEEP）为主的综合治疗。,39,ARDS的发生率（约4%）,炎症介质、细胞因子、血管活性物质,肺,肺泡毛细血管通透性,肺间质水肿、肺表面活性物质,血液高凝,肺微血管栓塞,肺泡萎陷,血磷脂酶A2,肺表面活性物磷脂降解,胸腔积液,肺水肿,肺血管通透性,脂肪酶,三酰甘油,游离脂肪酸,ARDS,39,40,PEEP治疗,PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通过其呼气末正压使萎陷的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气（FRC）。 随着萎陷的肺泡复张，肺内静动血分流降低，通气/血流比例和弥散功能亦得到改善，提高肺顺应性，降低呼吸功。 PaO2和SaO2随PEEP的增加不断提高，在心排出量不受影响下，则全身氧运输量增加。,41,PEEP治疗,最佳PEEP应是SaO2达90%以上，而FiO2降到安