帆状胎盘患者母婴临床表现与处理.doc

帆状胎盘患者母婴临床表现与处理帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，也称为脐带帆状附着。其发病较为罕见，但因其临床症状不典型、容易误诊，在妊娠及分娩期间围产儿病死率明显升高。本文收集128例帆状胎盘，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料我院2006年1月2009年1年间共分娩例数22729（其中双胎476例），帆状胎盘128（其中双胎49例），分娩总数177例，为帆状胎盘组。其中合并有副胎盘15例；合并有前置胎盘14例。有流产史38例。年龄为2639岁，孕周为2941周。选择同期分娩的非帆状胎盘孕妇150例作为对照组，两组年龄、孕周、孕产次、文化程度相似，具有可比性。 1.2方法参照统编教材妇产科学第六版为帆状胎盘诊断标准，所有病例均在阴道分娩后或剖宫产后仔细检查胎盘，并经病理检查胎盘以明确诊断，并和同期非帆状胎盘围产儿预后进行比较。 1.3统计学方法采用卡方检验及t检验。p<0.05确定有显著性差异。 2.结果 2.1帆状胎盘的发生率我院3年间分娩总数22729例，双胎476例。帆状胎盘128例，为分娩总数0.56%（128/22729）；其中双胎49例，双胎妊娠占38.28%（49/128）；双胎中出现帆状胎盘者占10.25%（49/476）；明显高于单胎组0.35%（79/22235），p<0.01。脐带帆状附着合并有前置胎盘、副胎盘均存在，其发生率分别为10.94%、11.72%。流产史在帆状胎盘所占比例为29.69% 2.2围产儿的预后情况帆状胎盘组总分娩新生儿177例，死胎2例，分别于妊娠36周、38死胎引产，胎儿体重分别为1305g、2615g，胎儿尸体解剖未见异常，其中1例于脐带帆状附着的血管处见1个大分支内，另1例有两小分支可见长约4cm血栓。2例死产为自然破水后伴阴道突然流血，量分别为200ml、250ml左右，阴道流血到胎心消失40min及35min后阴道分娩，胎儿尸解未见异常，体重分别3175g、2985g，帆状胎盘，破膜处分别可见一口径约0.4cm、0.5的脐血管断裂。帆状胎盘组平均在孕周数：35.14.7周；非帆状胎盘组为38.93.1周，两组比较存在显著性差异（P<0.05）。平均出生体重：帆状胎盘组为2004.2987.3g；对照组为3203.5684.1g，两组比较存在显著性差异（P<0.05）。存活174例中新生儿评分7分27例，其中7例发生新生儿死亡。围产儿病死率6.215%。 2.3胎心监护情况128例中除死胎外，共行胎心监护213次，少者达1次，多者达5次。有35例出现胎心监护异常，包括无应激试验（Nonstresstest，NST）无反应型和宫缩应激试验（Contractionstress，CST）阳性或可疑，分别出现晚期减速、重度变异减速和联合减速等异常波型。其余病例产前胎心监护NST均为有反应型，产时监护CST均为阴性。阴道分娩45例中，有17例出现CST阳性，有5例新生儿重度窒息进行抢救，其中2例新生儿短期死亡;剖宫产79例中，19例出现变异减速和联合减速等异常波型，3例早产儿轻度窒息抢救无效，新生儿死亡。 2.4分娩方式、新生儿评分其出生时脐动脉血pH值比较除死胎2例帆状胎盘引产，阴道分娩死产2例外，阴道分娩45例，有19例新生儿评分7分，发生率42.22%;剖宫产分娩79例，其指证主要包括：胎心监护异常，如反复出现 NST阴性、CST阳性或可疑、晚期减速、重度变异减速和联合减速等异常波型；羊水过少、头盆不称等。有3例抢救无效死亡；有18例新生儿评分7分，发生率26.58%，两者间差异有显著性（P<0.05）。帆状胎盘组脐动脉血pH值为7.2310.190;对照组为7.3040.067,两组比存在显著性差异（P<0.05）。 3、讨论 3.1帆状胎盘发生率及其原因 有文献报道帆状胎盘其发生率为0.241.25。当附着在胎膜上的血管通过子宫下段或跨越子宫颈内口，位于胎先露之前时，称为前置血管。帆状胎盘合并前置血管的发生率为0.026。当胎先露下降压迫前置的血管时，胎儿循环受阻；当前置血管破裂，则胎儿失血，均使胎儿急性缺血缺氧，发生宫内窘迫，甚至胎死宫内，这是一种独特的高危妊娠。关于帆状胎盘发生的原因，有人提出受精卵着床时有一定方向性，即着床的胚泡其内细胞群面向子宫内膜面，这样脐带位于胎盘中心，如果着床时方向上下颠倒，则脐带必然附着于胎膜上，即形成帆状胎盘1。目前多认为Benischke的解释较为合理，即开始时脐带附着正常，在以后的胎盘发育过程中，由于子宫内膜发育不良或内膜炎，囊胚附着部位营养条件或血供不好，叶状绒毛向侧方生长，脐带掉队，附着部因营养不良、绒毛萎缩而变为平滑绒毛膜，脐血管则形成帆状附着。据Discoll估计每20003000次分娩中可遇到1例。多胎、羊水过多、体外受精妊娠时，帆状胎盘的发生率亦较高，因而常同时合并有前置胎盘、副胎盘、多叶胎盘。从本组临床资料可看到脐带帆状附着合并有前置胎盘、副胎盘均存在，其发生率分别为10.94%、11.72%。流产史在帆状胎盘所占比例为29.69%，双胎妊娠中其发生率也明显高于单胎妊娠。 帆状胎盘并前置血管的临床特点为妊娠晚期或破膜时出现无痛性阴道流血，常误诊为前置胎盘、胎盘早剥，但由于其出血来自胎儿，少量出血即可引起胎儿宫内窘迫，当然，也有前置血管受压，血运阻断，出现宫内窘迫或胎死宫内而并未出现阴道流血者。总之，应对该病有充分的认识、警惕，只有在分娩前做出诊断，并在发病560分钟内结束分娩，才有可能改善围产儿的存活率，所以当出现少量阴道流血即伴胎心异常或仅有胎儿窘迫者，应想到此病，应行阴道检查，以发现胎膜内管径细小、无滑动和搏动感的前置血管，同时取阴道血查找来自胎儿的有核红细胞及血红蛋白F，以协助诊断。 3.3帆状胎盘的产前诊断方法 本组资料79例剖宫产指征中，无一例能在术前做出帆状胎盘诊断，可见本病因无特征性临床表现，难以在产前诊断。在产科进行多元化的监测和综合分析是取得对本病的准确诊断的比较可靠的途径。当双胎、羊水过多、B超提示分叶或多叶胎盘、阴道少量出血同时伴胎儿窘迫、胎心率改变呈正弦曲线型时，要注意有本病存在的可能性。近年来使用彩色多普勒超声影像以观察胎盘血流、血管走行及胎盘附着情况，使脐带帆状附着在产前诊断已成为可能，并且阴道超声可直接观察到胎膜上前置血管走行情况，对早期及时诊断亦有很大帮助，并有成功报道2。羊膜镜可直接观察到胎膜上前置血管及羊水混浊，但有损伤血管之虞。阴道检查可摸到胎膜上有细小、不滑动的条索状物，但宫口未开张时难有阳性发现。腹胀明显可考虑早期行高位人工破膜，如出现血性羊水及迅速出现胎儿窘迫，除外胎盘因素，亦应考虑本病可能性。此外，可迅速采集阴道出血以鉴定出血来源3。常用方法如下:（1）涂片作瑞氏染色，显微镜下查找胎儿有核红细胞;（2）取标本行血红蛋白电泳，如发现血红蛋白F提示羊水中混有胎儿血;（3）Apt-Downey试验:在标本中加入氢氧化钠，如仍为红色，则出血源自胎儿，如为棕色，则为母血;（4）克-贝（Kleihauer-Betke）试验:在标本中加入弱酸并作特殊染色后涂片镜检，母体红细胞无血红蛋白着色而破裂成“鬼影细胞”，而胎儿红细胞则保持不变呈现红色，此法可定量估计胎儿失血量。 3.4帆状胎盘的产科处理 有文献报道，前置血管发生破裂出血时，剖宫产的胎儿死亡率与阴道分娩者相差无几。因此，即使未能确诊本病，如出现胎儿窘迫，也应及时处理。本资料79例剖宫产的手术指征主要为胎心监护异常，有8例发生新生儿窒息，例新生儿死亡，窒息率为2.%。胎心监护对于帆状胎盘并无诊断特异性，当破水后出现无痛性阴道流血，少量阴道流血即出现胎心监护出现异常，特别是出现脐带受压的异常波型时，仍应高度警惕帆状胎盘的可能，如能于产前或产时估计到帆状胎盘可能，如胎儿有存活希望，应迅速采取措施结束分娩，以剖宫产为宜，使胎儿迅速脱离缺血、缺氧环境。阴道分娩由于宫口扩张及先露下降，有可能加重对前置血管的压迫，以至断裂出血。胎儿对失血的耐受力极差，短时间内就会出现胎儿宫内窘迫，以至发生死产、新生儿死亡。如宫口开全，应行产钳助产尽快结束分娩。 参考文献 1ShererDM，AngaegbunamA.Prenatalultrasonographicmorphologicassessmentoftheumbilicalcord.ObstelGynecolSurv，1997，52（8）:515-523. 2RagaF，BallesterMJ，OsborneNG，etal.RoleofcolorflowDopplerultrasonographyi