癌症诊疗品质认证基准.ppt

100年度 癌症診療品質認證基準 醫院說明會,2010.11.26,大綱,100年度認證作業程序重點說明 100年度認證基準評核重點說明 臨時動議,申請資格,至少需同時符合下列第一、二點條件： 一、新制醫院評鑑合格之醫療機構。 二、96年（含）以後之任一年度新診斷癌症個案數達500例以上之醫院。 三、醫院評鑑採院區合併評鑑者，癌症診療品質認證亦須採院區合併申請認證，並由主要癌症治療院區提出申請。,申請程序,100年3月1日至100年3月31日下午五點前，填妥癌症診療品質認證申請表一份及癌症診療品質認證醫院自評書一份並燒錄成光碟後，寄達健康局所委託之機構，以完成報名之申請。 請於前述期限內至癌症診療品質認證網路申報系統（網址：.tw）完成自評書線上填寫作業，如有相關資料或證明文件未及備齊，應於4月8日前完成補件。,不 通 過,認證行政流程,5,6,實地認證程序,病歷抽審-變更,部分基準除書面資料審閱外，尚需輔以病歷內容查核。病歷抽審包含二部份： 1.事前抽審：由受委託機構於認證當天上午 9：00前以電子郵件或傳真通知醫院選取之個案資料，請醫院於收到通知後2小時內備妥病歷並置於認證現場。 2.隨機抽審：認證委員保有當日隨機調閱住院、門診或經多專科團隊會議討論個案病歷之權利，但加抽病歷以不超過應抽審病歷數之50為原則。,認證自評書-以100年為例,認證基準評量項目,10,認證等級評定-1,認證等級評定-2,各章任一必要項目（必）評分未達B者，則認證等級不得為通過。 必要項目：1.2，2.4，3.2，3.3.3，3.5，3.6.2，3.6.3，3.10，4.1，5.1,認證任務分組,13,基準評核重點 說明,資料審閱,首次申請認證醫院之資料審閱區間為99年至100年認證前2個月。 非首次申請認證醫院，其資料審閱區間為上一次認證結果核定年度至100年認證前2個月，但基準項次1.4，2.2.2，3.3.4，3.7.2，3.8，3.9，4.5，5.1，5.2之資料審閱區間為99年至100年認證前2個月。,15,第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作,16,17,18,19,重點Q A 摘錄-1,Q：請說明委員會醫師及非醫師成員之年度 平均整體出席率之計算方式？ A：會議參與人數未過半數即視為無效會議 。舉例說明，某院癌委會成員為醫師成員10人，非醫師成員6人，且每3個月需召開一次會議。但99年召開六次會議，出席情形如下：,重點Q A 摘錄-2,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,第二章 癌症登記資料庫之 管理與運作,第二章補充說明,自98年1月1日起新診斷癌症之癌症登記長表申報已由6癌擴大至大腸直腸癌（C18-C21）、肝癌（C22）、肺癌（C33-C34）、乳癌（C50）、子宮頸癌（C53）、子宮體癌（C54）、子宮未明示部位（C55）、卵巢癌（C56）、口腔癌（含口咽及下咽等）（C00 - C06；C09 - C10；C12 - C14 )、主唾液腺癌症（C07-C08）、鼻咽癌（C11）、食道癌（C15）、胃癌（C16）、攝護腺癌（C61）、膀胱癌（C67）、血液腫瘤（M-code9590-9992），上述癌症均須依癌症登記長表規定申報，申報資料如不符規定，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為D。 承上，如醫院屬首次申請認證，其於申請認證前二年之新診斷癌症個案，應依上述規定申報長表，如未依此辦理，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為D。（例如：某院100年首次申請認證，則該院於98年1月1日起之新診斷癌症個案應依規定申報長表。）,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,2.3重點Q A 摘錄,Q：醫院已有癌症診療資料庫並具管理辦法，且其範圍涵蓋多於癌症登記資料庫，是否仍需重新設立癌症登記資料庫管理辦法？ A：如該癌症診療資料庫管理辦法內容已涵蓋基準要求，則不需重新設立癌症登記資料庫管理辦法。,49,50,51,2.4重點Q A 摘錄,Q1：同儕複閱後簽名即可，還是需留有紀錄？ A1：同儕複閱後應於複閱單上簽名，並將複閱結果彙整回饋至相關人員進行改善，方達到同儕複閱之意義。 Q2：同儕複閱由醫師負責可以嗎？ A2：若醫院僅有一位癌登人員時可由醫師協助複閱，但該名醫師需遵守院內訂定的審查辦法進行全欄位之審閱，或可委託外院癌登人員進行同儕複閱，並將審查結果彙整進行檢討改善及回饋，方可達成本基準之精神。,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,2.6重點Q A 摘錄,Q：個案實際追蹤紀錄需為原始紙本？電子化 追蹤系統是否可行？若為資訊系統，僅呈現門診追蹤紀錄及部份電話追蹤結果是否可行？ A：有追蹤紀錄即可，不限定其呈現方式（紙本或電子化皆可），重點在於能呈現每次實際追蹤的情況，而非僅呈現追蹤之summary。,第三章 癌症診療管理,3.1重點Q A 摘錄,Q：Rating B所指之院內公告，是否需採用全院性的正式公文公告？ A：形式不拘，例如：公文公告、電子郵件方式告知或於團隊會議中報告皆可，重點是讓醫療照護人員知道並在需要時能參閱使用。,73,3.2重點Q A 摘錄,Q：簡要說明評分說明C及B之百分比計算方式？ A：茲列表說明如下（以需抽6本病歷為例，且假設醫院已制訂統一之治療計畫書格式）：,審查項目完整度符合審查病歷數 重點項目應抽審病歷數,100,審查項目完整度符合審查病歷數 重點項目應抽審病歷數,100,審查項目完整度符合審查病歷數 重點項目應抽審病歷數,100,審查項目完整度符合審查病歷數 重點項目應抽審病歷數,100,3.3.4重點Q A 摘錄,Q1：重點1.所指之新病人評估紀錄，是否有限 定格式？ A1：呈現方式由各院自行規範，惟要求放射治療 科醫師必須在治療前詳細評估病人，並完整 記載於病歷中。 Q2：醫院是否應制定新病人評估表？或於病歷中 呈現相關內容即可？ A2：基準並未要求醫院另外制定一份新病人評估 表，有醫院於會診單或progression note中完整 呈現基準要求之評估項目亦可。但不可於治療 結束後才一併補齊。,癌症及團隊彙整表,癌症及團隊彙整表,、,3.5重點Q A 摘錄,Q：對於病人之癌症確診討論，可列入事前 討論計算嗎？ A：若僅針對癌症確診，但未對後續治療計畫 做討論，則不可列入計算。,3.6.1重點Q A 摘錄,Q：醫師依病人狀況增減劑量，或更改治療藥物，是否即視為未遵循處方？ A：若個案因病情需要增減劑量或更改治療藥物，應在病歷上敘明原因，如果是對標準處方作變更，且適用其他類似之病人，則應有團隊會議討論之紀錄佐證。,106,107,108,109,110,111,112,113,114,115,3.6.4重點Q A 摘錄,Q：採ready to use，仍需有2位護理人員複核之機 制嗎？ A：Ready to use係指藥劑部門對抗癌化學治療注射劑調劑之安全調劑程度。為確實達到給藥安全，仍需有2位護理人員於病人單位核對後複簽，始能給藥。 Q：已使用barcode，是否仍需2位護理人員複核？ A：已使用barcode，則不需要2位護理人員複核。,128,129,第四章 癌症照護品質,130,131,132,133,134,135,4.1重點Q A 摘錄,Q：如醫院常用的管路照護為Port-A及PICC，偶而才有使用Hickman的病人，也需制訂Hickman的管路照護作業相關準則嗎？ A：為了確保病人安全，只要醫院有病人會使用到該種管路，就需制定相關照護作業準則。 Q：教育訓練是否需每年更新，透過E-learning算嗎？ A：基準強調的是人員需具備足夠的能力，方能提供病人專業之照護。因此不限定授課方式，但須有課後評值及授課紀錄。,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158,第五章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供,159,160,161,162,5.2重點Q A 摘錄,Q：如醫院已主動安排病人後續診療事宜，但病人指定看診醫師，是否亦須配合辦理，方可達成Rating B之要求？ A：本項基準之精神在於提供病人後續必要之診療服務，委員僅就此進行評核，是否配合病人安排其指定看診醫師，由醫院依據院外癌症篩檢陽性個案之處理流程辦理。 Q：有關特定門診時間是否為醫院上、下午皆需設有一門診僅供轉介病人看診使用，或可接受醫院於特定門診設有保留掛號名額供轉介病人使用？ A：重點為醫院預先設有相關處理流程，設有特約門診或保留掛號名額皆可接受。,164,第六章 醫學研