全科医疗中的循证医学.ppt

以证据为基础的 全科医学 （ 2011年11月1日）,循证医学方法在全科医疗中的应用,循证医学（evidence-based medicine, EBM）定义： 意为以证据为基础的医学，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，结合医生个人的临床经验与专业技能，考虑病人的愿望与具体临床情况，进而为病人作出诊治决策。,一、循证医学的概念,（循证医学的创始人David Sackett，1992）,病人的价值观和期望,医生个人的 临床经验,EBM 最佳外部证据,Expert Opinion专家意见,Need slide on “experts estimated probability of outcome”,二、循证医疗的五步基本步骤,1根据病人的实际情况提出需要解决的问题； 2针对这些问题检索当前最好的证据； 3严格评价所收集的证据，特别是真实性、可靠性和可利用性； 4将收集的证据应用于临床实践； 5评价这些临床实践的效果和效益等。,五步骤,提出问题(Question formulation) 查找证据(Evidence search) 严格评价(Critical appraisal) 恰当运用(Evidence application) 评估结果(Outcome evaluation),三、恰当完整地提出临床需要解决的问题-PICO法,一个完整的临床问题大致是由背景问题（background questions）和前景问题（foreground questions，又译为核心问题）组成的。问题构建的常用方法如下： 1背景问题 主要指一般性临床问题，对某疾病的一般知识提出问题，包括两个基本成分： （1）一个题根：谁（什么）、何时、何处、如何、为什么 + 一个动词 （2）一种疾病、检测、治疗或医疗实践的其它方面。 实例：“病人患的是什么病？”“如何治疗高血压？”“心衰是如何引发腹水的”。,Foreground questions,Background questions,Chiropractic Student,Experienced Clinician,2核心问题 这是临床医师在充分掌握了患者的病史、体征和初步的检查资料后，从专业角度来提出的问题，是对处理病人的特殊知识提出问题，以指导临床决策和实践。构成问题的4个基本成分（PICO）是： （1）病人和/或问题（Patient / Problem），病人所患疾病的诊断和分类； （2）干预（Intervention / exposure），广义的干预可以指一种暴露、诊断试验、预后因素、治疗、病人的感觉等等； （3）对比（如果涉及这个内容时）（Comparison），给予某项干预措施与对照组或与其它不同干预措施间的比较； （4）重要的临床结局（Outcome），包括干预的近期、远期结局。,Constructing A Clinical Question,一位主诉咽痛的20岁男性患者前来就诊。询问病史：患者不吸烟、不酗酒，既往体健, 上次患喉痛时间是一年前；无药物过敏史。体检结果：发热38.2，扁桃体充血，颈前的淋巴结轻度肿大，肺清，鼓膜正常，血压120/80mmHg， 脉搏95/min, 规律。 你的初步假设是什么？初步考虑是上呼吸道感染，或扁桃体炎 / 咽炎、流感 / 流感样疾病。你还需要甚么数据来作进一步的诊治？如何处理？ 按照PICO格式提出问题如下：,Reframe into PECOT question: Appendicitis Example,AND,AND,以病人为导向的全科医学循证方法POEM,美国的家庭医学教授David Slawson 和 Allen Shaughnessy率先提出了以病人为导向的证据(POEM，patient-oriented evidence that matters) 和以疾病为导向的证据（DOE，disease-oriented evidence）的概念。 POEM强调对于病人具有重要意义的临床结局，而DOE则关注实验室检查指标等临床测量指标的变化，这些多为中间指标。,POEM和DOE的基本概念和循证结果比较,Am Fam Physician 1997;55:2155-60.,(氢氯噻嗪),InfoRetriever Symbols,Cochrane图书馆,1993年在英国成立了以著名的循证医学先驱Cochrane命名的协作网。由其建立了资料库Cochrane图书馆。其目的是收集临床医学各专业和亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价/Meta-分析，为医疗实践和卫生决策提供科学依据，为实践循证医学提供“证据”。该协作网通过出版计算机软盘和光盘、网络和其他各种方式提供信息。Cochrane图书馆的网址： /view/0/index.html The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions: RevMan 5 is available for download (current version: 5.1.4).,不同临床问题需要不同的研究设计,Basics/Background,Guidelines/Algorithms,Uncommon / very specific topic,Systematic Review: Cochrane, PubMed Sys. Rev.,ACP Journal Club / InfoPOEMS / DARE/Bandolier,UpToDate, eMedicine, Textbooks,USPSTF: AHRQ.Gov Nat. Guideline C.H.,MEDLINE,Review of common, well-studied problem,C,D,E,EBM review of a recent article,B,Search Algorithm,Evidence Pyramid,MOST evidence,LEAST evidence,From SUNY Downstate Medical Research Library /ebm/2100.htm,系统综述,系统回顾(Systematic review)和荟萃分析(Meta analysis) ； pooling analysis 集成分析,系统综述定义,针对具体临床问题 系统全面地收集临床研究文章 用统一的科学的评价标准、筛选出符合质量标准的文献 用统计方法进行定量的综合；或用描述性方法进行定性的综合，得出可靠的结论。 随着新的研究结果的出现及时作出更新,系统综述的步骤：,提出问题 检索并选择研究 对纳入的研究进行严格评价 收集提取资料 分析并形成结果 （meta-分析） 结果的解析 系统综述的修正与更新,严格评价,严格评价（critical appraisal ）：利用各种评价工具严格评价研究结果的科学性 编制证据汇总表 经上述评价合格的观察性研究，或意见分歧不大的证据，往往要按专题将许多这类证据的摘要汇总、综合为证据表，其包括的主要项目随主题不同而多少不一，可以有：作者及资料来源、发表年份、研究类型、研究的质量等级、样本数、干预组或对照组情况、临床结局、效应量、置信区间/P值、试验场所、随访周（月、年）数、特异度、灵敏度、纳入标准、评注等。 证据的分级,复习每个研究并进行质量评估 Quality assessment for reviewed studies,精确度 （随机误差的程度） 一般用可信限的宽度来表示 Accuracy (Degrre of random error) Width of confidence interval,方法学质量 研究设计和实施过程 中避免或减小偏倚的 程度 Methodology quality Avoid and diminish bias in study design and the process of enforcement,外部真实性 研究结果外推的程度 External validity Possbility for extrapolating,运用有关的质量评价量表进行评估，如Jadad量表,英国皇家全科医师学院使用的对文献进行评价、系统综述工作的质量评定标准,/subject/ebm?tab=appraising&extra=worksheets,Meta-分析 Meta分析是指用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括,以提供量化的平均效果来回答研究的问题. 如果有相当数量的研究，其特征基本一致（相同的研究对象，相同的治疗，相同的观察终点），这些不同研究的结果可以应用数学的方式综合成一个大的研究。 并非是系统综述中必需的部分,进行 meta-分析的5个步骤,1.) 提出问题 2.) 根据入选标准选定相应的文献 3.) 选用统计的模型 (fixed effects versus random effects) 4.) 计算综合的效果 5.) 解析结果,统计方法选择,结果评价附加指标,（1）相对危险降低率（relative risk reduction, RRR），表示试验组（Y）比对照组（X）治疗后有关临床事件（如死亡）发生的相对危险度（RR）下降的水平。 RRR= 1（Y/X）100%，通常RRR在25%至50%以上才有临床意义。 （2）绝对危险降低率 (absolute risk reduction, ARR)，表示试验组和对照组临床事件发生率的绝对差值。 ARR=|XY|，其值越大，临床效果的意义越大。 （3）需要治疗/筛检的病例数 (number needed to treet/screen, NNT/NNS)，即防止一例严重不良事件（如，脑卒中、心肌梗塞或死亡）的发生需治疗/筛检的有发生这类事件危险性的病例数。 NNT=1/ARR ，NNT/NNS数值越小，该疗法/筛检的临床价值越大。,Meta分析中异质性资料处理的方法 How to deal with heterogeneity,Meta-分析森林图（Forest图）,研究结果(线宽表示其95%CI) Width of line indicate the 95%CI of result,Invalid line,各个研究合并后的效应估计 Pooled effect size,研究结果点估计值,其大小代表该研究在Meta分析中的权重 Point estimate of effect size, size of point indicate the weight in meta,各种研究设计的系统综述/Meta分析 方法参考标准,QUOROM声明：RCT的Meta分析 Lancet,1999,354(27):1896-1900 CONCENSUS声明：观察性研究的Meta分析 JAMA 2000，283（15）：2008 诊断试验评价 Meta-analytic methods for diagnostic test accuracy J Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30; Systematic reviews to evaluate diagnostic tests Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6,系统综述的类型,定量的系统综述（即Meta分析） 定性的系统综述（不使用统计学方法） 前瞻性的系统综述 单个病例资料的系统综述（IPD） 累积Meta分析；累积性系统综述（cumulative systemic review） Meta回归 Network Meta分析 疾病频率资料的Meta分析 诊断试验的Meta分析 对系统综述的系统综述（meta-meta-analysis） 系统综述概览（overview of systematic reviews）,倒漏斗图（funnel plots）分析： 若不对称则为发表偏倚或方法学质量有问题,漏斗图 相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量（或标准差）作为纵坐标画出的散点图,针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析 (Tang TL, 1999）,如果Meta分析中没有偏倚，图形构成一个对称的倒置“漏斗”；如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在(见右图),样本量小的研究结果通常分散在图形底部很宽的范围内,样本量大的研究结果 集中在图形上部一个较窄的范围内,The most precise estimates (those from larger studies) are at the top of the funnel and those from less precise or smaller studies are more likely sp