健脾补肾,和解泄浊.ppt

,于 俊 生,健脾补肾，和解泄浊方改善 慢性肾功能衰竭 营养不良作用机制的研究,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,引 言,慢性肾功能衰竭：由于各种原因引起的肾脏损害和进行性恶化的结果 慢性肾衰竭患者营养不良的发生率很高，直接影响生活质量和生存率,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,慢性肾功能衰竭归属于祖国医学“癃闭”、“关格”、“肾风”、“溺毒”、“肾劳”等范畴，而营养不良，中医多认为与水肿、虚劳、失精等有关 脾肾两虚，少阳不利，湿阻血瘀，浊毒留蓄，是慢性肾衰竭营养不良的主要病机 健脾补肾，和解泄浊是其重要治法,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,本研究建立大鼠模型，并探讨健脾补肾，和解泄浊方药对其Leptin、瘦素受体及其NPY的基因表达的影响，以明确中药改善慢性肾衰竭营养不良的主要作用机制 现将其理论研究和实验研究报告如下 ：,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,理 论 研 究,一、慢性肾功能衰竭的 中医临床研究概况,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,（一）病因病机研究,正虚邪实之证 正虚：阴、阳、气、血的虚损。一种观点认为以肾阳虚为主。另一种观点认为以气阴两虚为主 邪实方面，多集中在对湿浊、瘀血、和水气的认识,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,（二）辨证论治研究,邹云翔：维护肾元、调摄阴阳、扶正泄浊 叶景华：扶正解毒、化瘀、泄浊、利湿 杜雨茂：1、扶正 2、达邪 3、调中 4、复原,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,（三）营养不良研究,肾功能下降到肾小球滤过率（GFR）约为20ml/min时，患者会出现营养不良。低蛋白血症为营养不良的重要指标。蛋白属中医的“精微物质”，其化生与脾、胃、肝、肾关系最为密切 临床论治慢性肾衰营养不良， 首重维护肾元，调理脾胃,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,二、慢性肾衰竭营养不良病机的研究,（一）脾肾两虚是发病之本 1.肾：肾主藏精，为“先天之本”，寓元阴元阳，为人体生命活动的原动力 肾主水液代谢： 肾有蒸精化气的作用，能升清降浊 肾主三焦水道，司膀胱开阖,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,2.脾：后天之本，气血生化之源 主运化、升清，与胃互为表里 脾胃的病机： 运化水谷精微功能减弱，气血乏源 升清无力，清浊相混 津液输布、排泄失常，水湿内积,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,（二）少阳不利在慢性肾衰发病中的作用,少阳为一阳，少阳经界则统属足少阳胆和手少阳三焦两大经系，功能主要体现在胆与三焦 （1）胆：居中焦，内藏精汁，与肝相连，共主疏泄。胆经上至布胸中，下走胁肋，外连皮腠，内接脏腑，是阳气升降出入的枢纽，所以少阳为枢 （2）三焦：生理功能主要是： 通行元气 运行水谷 决渎水道,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,2、少阳不利与慢性肾衰,少阳不利主要反映胆和三焦的病机变化 胆火内郁上炎，则口苦、咽干、目眩 干犯脾胃，则恶心呕吐、脘腹闷胀 邪气盘踞少阳，经气不利，则见胸胁苦满等症,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,三焦的病机可分为两方面:一是三焦为腑的功能是主司运行水液和通行元气，故其病机与其行气，通水功能的障碍直接有关；二是以三焦分部归属脏腑，故其病机多与其所属脏腑的功能失调密切有关,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,(三)痰湿、瘀血、浊毒与慢性肾衰,1.痰湿 脾肾两虚，三焦不利，引起水液代谢失常，可表现为水肿、水湿、湿热、痰饮等形式。 从临床看，肾病中“痰”的表现可见素体肥胖，面黄目暗，眩晕呕恶，病程较长，或其人素盛今瘦 实验室检查：可出现高脂血症、氮质血症、尿毒症等实验室指标的异常，肾脏病理可见有肾脏增生硬化、纤维化等表现,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,2.瘀血,面色多见晦滞，舌质淡而色暗，或有瘀点、瘀斑，而且病程日久，“久则血病入络”。 从微观辨证来说，存在肾小球硬化及间质纤维化、高凝状态及微血栓的形成 慢性肾衰瘀血的形成：因虚致瘀、因实致瘀两个方面。脾、肾虚损是本虚的关键。脾肾亏损，脏腑功能不足。阴血不足，血脉不充，血行不通畅而致血瘀。阴虚则火旺，血液受灼变粘稠，血行不利而成瘀 邪实致瘀：与水湿、痰浊、湿浊密切相关。水湿内停，气机受阻，气机不畅则血液不能正常运行，而形成血瘀。水湿和血瘀常常相互影响，形成恶性循环,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,3.浊毒,现代中医学对慢性肾衰尿毒症毒素的蓄积，一般以 “溺毒”、“湿浊”等命名 以“湿浊”命名：中药新药治疗肾炎的临床指导原则载“湿浊证”的诊断标准是： 纳呆、恶心或呕吐 身重困倦或精神萎靡 血尿素氮、肌酐偏高,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,然尿毒症时出现的多种危重症状及皮肤瘙痒，口有尿味等，又非湿浊内蕴所能解释。因此，不少医家针对慢性肾衰患者因尿毒症毒素产生的湿浊证候及邪盛病重之病变，提出了“浊毒”概念 浊毒是慢性肾衰病程中出现的特征性病理产物，同时又是一种致病因素。一方面引起恶心呕吐、腹胀苔腻等湿浊蕴阻的临床症状，另一方面，因毒的作用而引起五脏衰败、邪盛病重之证,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,浊毒包含湿浊之概念，但湿浊浊毒。 对“浊毒”的认识不限于此。除了湿浊蕴毒以外，痰浊、瘀浊均可化毒为害。 在慢性肾衰，痰饮、湿浊、瘀血等病理实邪蕴阻，彼此相互影响，层层相因，裹结日久化毒为害，且一旦痰瘀毒交夹形成，更增加了疾病的顽缠性、疑难危重性。由此，从“痰（湿）瘀毒相关”这一学术论点来认识“浊毒”的涵义，对全面认识浊毒在慢性肾衰发病中的作用有重要意义,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,药物组成： 柴 胡12g 黄 芩12g 太子参15g 白 术12g 生地黄15g 山茱萸10g 制大黄6g 六月雪30g 土茯苓30g 仙灵脾20g 丹 参30g,三.健脾补肾、和解泄浊治法的确立及组方分析,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,（一）关于“和解少阳”,“和解少阳”属和法的范畴 清陈士铎辨证录将中医和解之法用于关格之治,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,少阳枢机不利是慢性肾衰的主要病机之一，具体反映了胆和三焦系的病理变化，而小柴胡汤不但能和解少阳，更有疏肝和脾，推动气机、协调升降、调谐气血，调和营卫、扶正祛邪等多方面的作用，可达平衡阴阳、安和五脏之目的，故慢性肾衰治从和解少阳首选小柴胡汤 和解少阳以柴胡、黄芩为主药。柴胡具和解少阳，清泄相火，舒肝解郁等功用。 黄芩：具清热燥湿、清泄少阳、清热降火等功用,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,（二）“泄浊”法的运用,泄浊：通过化痰、祛湿、逐瘀、排毒等方药以清除 排泄浊毒 运用“泄浊”法： 临床上要分析慢性肾衰不同阶段痰饮、水湿、瘀血、溺毒等实邪的孰轻孰重，来选择相应的治法。如以痰浊为主者，则取化痰泄浊法；以瘀血为主者，则取祛瘀泄浊法 泄浊要注意“痰瘀毒”同治，选择化痰、利湿、祛瘀、解毒药物于一方，共达泄浊解毒之目的 运用泄浊解毒法，要顺应脏腑气机升降之机，促使邪毒从口鼻、皮肤、二便门户外泄,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,补肾排毒合剂选择了制大黄、土茯苓、六月雪等“泄浊”药物 针对慢性肾衰瘀血症，选择具有活血化瘀作用的药物 CRF运用活血化瘀法，宜选择具有养血活血和络作用的药物，不宜破血攻伐,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,（三）健脾补肾药物的运用,太子参、白术、土茯苓合用，取四君子汤益气健脾之意，以助气血生化之源 用土茯苓易四君子汤中的茯苓，是取土茯苓既能健脾，又能祛湿泄浊之功用。 取生地黄、山茱萸滋补肾阴，仙灵脾温补肾阳。此也体现阴中求阳，阳中求阴之原则,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,（四）组方原则及配伍特点,1循病机，法和解，以平为期 一是取柴胡、黄芩和解少阳，疏利三焦 二是用太子参、白术、生地黄、山茱萸、仙灵脾健脾补肾以扶正，大黄、土茯苓等以祛邪，标本兼顾，阴阳并补 三是用药柔和，不偏不倚：健补脾气选太子参、白术益气养阴；温补肾阳不用大温大热的肉桂、附子，而选温而不燥的仙灵脾,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,活血化瘀不用破血逐瘀攻伐之品，而选养血活血和络的丹参 通腑泄浊选大黄用制大黄不用生大黄等，希冀扶正不恋邪，祛邪防伤正，以平为期,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,2求病本，补脾肾，重在气阴,脾肾虚弱为其病本，而又以气阴两虚为主要病机特点 取太子参、白术健脾补气养阴 以生地黄、山茱萸滋补肾阴 补肾主以清滋，辅以温润，阴中求阳，阳中求阴，时时维护肾元 3泄浊毒，通腑气，祛湿化瘀,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,实 验 研 究,实验材料 （一）仪器、试剂和耗材 （二）实验动物 健康Wistar大鼠60只，雌雄各半， 体重240280g，由青岛市动物研究所提供 （三）实验药物 补肾排毒合剂。 由青岛市中医医院制剂室提供,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,实验方法与结果,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,一.补肾排毒合剂对慢性肾衰竭大鼠营养状态的影响,1.实验方法 实验分组与模型制作：60只大鼠适应喂养1周后，随机分为 正常对照组（1组） 15例 慢性肾衰竭模型组（2组） 22例 补肾排毒合剂治疗组（3组） 23例 2.观察指标 2.1体 重 2.2血生化检测： 尿素氮（Bun）、肌酐（Cr）、白蛋白（Alb）、 胆固醇（TC）、甘油三酯（TG） 2.3 血常规 3.统计学处理 所有数据均以均数标准差（S）表示,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,4、结 果,4.1补肾排毒合剂对慢性肾衰大鼠体重的影响 各组间造模前体重无明显差异； 用药后6周，模型组体重增加值显著低于正常组 治疗组体重增加值高于模型组，与正常组相比无显著性差异 表1 补肾排毒合剂对大鼠体重的影响（s） 注：与正常组比，* P0.01，*P0.05 ；与模型组比，# P0.05,分 组 n（只） 造模前 用药前 用药后6周 体重增加值 正常组 15 298.6744.71 380.5329.93 484.5356.69 185.8741.20 模型组 20 289.8136.76 399.2447.05 440.0548.90 150.2431.46 * 治疗组 22 285.5424.42 417.4549.05 466.5953.04 181.0555.13*#,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,4.2 补肾排毒合剂对慢性肾衰大鼠血生化的影响,三组间大鼠造模前血生化结果显示Bun、Cr、Alb、TC、TG无显著性差异 造模组和用药组血生化检验结果示Bun、Cr值明显升高，Alb明显下降，符合慢性肾衰营养不良模型 经补肾排毒合剂灌胃6周，治疗组Alb、TG明显高于模型组,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,表2 补肾排毒合剂对慢性肾衰大鼠血生化的影响（s）,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,.补肾排毒合剂对慢性肾衰竭大鼠瘦素、瘦素受体及其神经肽Y表达的影响（RT-PCR检测技术）,标本收集 三组大鼠均于术后12周行脱颈椎处死，取头背部“T”字型切开皮肤，去掉颅骨，取出整个脑组织，沿矢状面切开，保存。刨开腹腔，取出脂肪组织和左肾组织。将取出的组织放于用DEPC浸泡高压消毒过的青霉素小瓶内，封闭。急送-70低温冷柜内保存,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,观察指标：大鼠组织Leptin、瘦素受体及其NPY的基因表达（RT-PCR检测） 大鼠组织总RNA提取 cDNA合成 引物和探针的设计合成 PCR扩增 膜上杂交 结 果,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,Leptin 在脂肪组织的基因表达结果,三组脂肪组织LeptinmRNA表达水平以Leptin光密度值/HPRT光密度值表示，结果分别为0.7840.308、0.5850.207、0.7300.244。 见图1 2组的表达低于1、3组，两两比较均有显著性差异 1组和3组比较LeptinmRNA表达无显著性差异,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,图1 Leptin RTPCR结果 3组脂肪组织leptin mRNA表达水平比较： 分组1、2、3分别为组、组、组标本 leptin光密度值/HPRT光密度值的平均值,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,Leptin受体（Ob-Ra）在肾组织的基因 表达结果,三组肾脏组织Ob-Ra mRNA表达结果分别为 1.150.29、 0.850.23、 0.960.25 组2、组3与组1两两比较均有显著性差异，提示慢性肾功能衰竭后肾脏组织Ob-Ra mRNA表达水平明显降低 2组和3组比较：Ob-Ra mRNA表达无显著性差异,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,Leptin受体（Ob-Ra及Ob-Rb）、NPY在脑组织 基因表达结果,三组脑组织Ob-Ra mRNA的表达结果分别为 0.980.36、 1.260.38、 1.040.33 见图3 2组的表达最高，并与1组、3组两两比较均有显著性差异 3组与1组比较Ob-Ra mRNA表达无显著性差异 服用补肾排毒合剂后，脑内Ob-Ra mRNA表达水平降低，接近正常对照组,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,三.补肾排毒合剂对慢性肾衰竭大鼠瘦素（Leptin）、瘦素受体及其神经肽Y（NPY）表达的影响（免疫组化技术）,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,结 果 Leptin在脂肪组织的表达,见表5。 瘦素由脂肪细胞合成并分泌，免疫组化阳性细胞呈棕黄色，胞浆有着色，但以细胞核为主，模型组肾衰大鼠的阳性细胞明显增多，与正常对照组相比有显著性差异，治疗组阳性细胞数亦高于正常对照组，较模型组略低，但二者无显著性差异。可见实验性肾衰大鼠Leptin的蛋白表达增强,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,Ob-R在肾脏的表达,肾小管上皮细胞表现为阳性染色，阳性细胞呈棕黄色，在胞浆有着色，模型组大鼠阳性细胞较正常对照组明显减少，治疗组阳性细胞数较正常对照组亦有减少，但较模型组有所增加 提示肾功能衰竭后Ob-R在肾脏的合成减少，补肾排毒合剂治疗有利于Ob-R的恢复,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,Ob-R在下丘脑的表达,见表6 瘦素受体Rb散在表达，但在下丘脑部位最为集中，免疫组化阳性细胞主要为多边形的神经元细胞和脉络丛的立方上皮细胞，均呈棕黄色。模型组肾衰大鼠的阳性细胞明显增多，与正常对照组相比有显著性差异；治疗组阳性细胞数亦高于正常对照组，但较模型组有所减少。可见实验性肾衰大鼠Ob-R在下丘脑的表达增强；补肾排毒合剂能抑制Ob-R在下丘脑的表达,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,NPY在下丘脑的表达,呈棕黄色，为胞浆着色，主要集中在下丘脑。模型组大鼠阳性细胞较正常对照组明显减少，治疗组阳性细胞数较正常对照组亦有减少，但较模型组有所增加 提示肾功能衰竭后NPY在下丘脑的表达明显受抑制，补肾排毒合剂治疗后有利于NPY的恢复,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,四、讨 论,（一）实验动物的选择 本课题选用Wistar大鼠作为实验对象,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,（二）现代医学对慢性肾衰竭营养不良的认识,1.原 因 （1）食欲下降，营养摄入减少 （2）营养流失 （3）代谢性酸中毒和内分泌、代谢紊乱 （4）炎症刺激 （5）残余肾功能的丧失 （6）机体高分解代谢状态、透析不充分、透析后失衡状 态以及因透析影响消化功能致营养摄入减少 （7）心理、社会因素,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,2.评估标准的选择,（1）食谱调查 （2）人体测量 （3）生化指标：血浆白蛋白 (Alb)、血浆转铁蛋白 (TF)和 前白蛋白 (PA)、血红蛋白 (HGB)。 （4）氮平衡 （5）SGA,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,3.治疗干预,（1）改善食欲，调整饮食结构，保证营养摄入 （2）补充氨基酸制剂 （3）充分透析 （4）营养透析 （5）补充人重组促红细胞生成素和左旋肉碱 （6）积极保护残余肾功能,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,（三）补肾排毒合剂对慢性肾衰竭营养不良 大鼠的治疗作用,实验一:结果显示治疗组体重增长明显优于非用药肾衰大鼠（P0.05），白蛋白及甘油三酯明显增高（P0.05），贫血程度也较轻 从而说明：补肾排毒合剂有促进蛋白合成，调节食欲及脂质代谢，改善慢性肾衰营养不良状态的作用,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,（四）瘦素-神经内分泌轴与慢性肾衰营养不良,瘦素：主要由白色脂肪组织产生 肾脏是清除瘦素的重要器官。Leptin是以原型形式从肾小球滤过，由肾小管上皮细胞摄取并代谢降解，降解产物从尿中排出 慢性肾功能衰竭患者，肾小球或/和肾小管受损，肾脏清除瘦素的能力下降，血Leptin水平随之升高,2019/5/21,健脾补肾，和解泄浊方改善慢性肾功能衰竭营养不良作用机制的研究,Leptin通过其受体作用于不同组织，受体中作用明确而且最重要的是长型受体（Rb）和短型受体（Ra） Rb主要分布于中枢下丘脑，是唯一能进行信号传导的受体，可调节热量的摄入及能量消耗 Ra分布于大脑脉络丛及大脑微血管，它可作为Leptin的转运、结合蛋白，调节游离Leptin的浓度，使Leptin通过血脑屏障 Leptin通过与Ra结合通过血脑屏障，在下丘脑与Rb结合，通过双向激活激酶（JAK）或信号传导和转录激活蛋白（STAT）途径进行信号传导，影响神经肽Y（NPY）等多种神经内分泌激素的分泌，引起食欲降低及机体能量消耗增加，减轻体重，进而出现营