处方点评实施细则.doc

淄博市中医医院处方点评管理规范（试行）实施细则为切实加强处方管理，完善我院处方评价制度 ，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部医院处方点评管理规范（试行）要求，制定如下实施细则：一、组织领导医院药事管理委员会下设处方点评领导小组：组 长：粱鸣来副组长：李秋恒 勾建刚 许岩 刘允辉成 员：王世钦 李勇 宋庆江 刘刚 王树成 孙 丽药学部设立处方点评专家组成 员：李秋恒 勾建刚 许岩 刘允辉 王世钦 李勇宋庆江 孙 丽 胡 浩 石志才 刘诺训 于凤春 耿宣 徐继业 纪检监察部门负责对此项工作的监督检查。处方点评机构具有行政管理职能和技术管理职能，行使对医生合理用药进行考评的职责。并按照医院制定的合理用药系列规章制度，作为处方点评的指导性文件，指导和规范医生用药行为，强化合理用药意识。 二、处方点评 (一) 点评范围 被点评人员为在院所有具有处方权的医生，重点点评医生的门诊处方和住院病历。 (二) 点评办法 1、处方点评机构每季度组织专人对医生的门诊处方、医嘱进行抽查，掌握医生用药动态。抽样：门、急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张，随机抽取；病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，抽取含有当季制订的重点点评品种或药品种类的出院病历30份（其中抗菌药点评病历不少于50%），各病区平均抽取。2、由相关专家对医生用药处方进行点评和审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明；用药与临床诊断相符性；辩证施治中成药情况；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。抗菌药合理使用；超常规用药的合理性。用药失误或不当。(三) 判断合理性的依据：1、各种相关用药法律法规及我院临床合理用药监督管理细则。2、依照药品说明书、 临床用药须知、新编药物学 、临床药物治疗学 、药物临床信息参考及检索中国医院数字图书馆相关指南或专家共识文献，如遇文献资料与药品说明书不符，以最新的指南或专家共识为准，注重循证医药学证据。 (四) 点评标准：1、有下列情况之一，判定为不规范处方： (1) 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； (2) 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； (3) 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； (4) 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； (5) 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； (6) 未使用药品规范名称开具处方的； (7) 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； (8) 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； (9) 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； (10) 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；(11) 单张门、急诊处方超过五种药品的； (12) 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； (13) 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； (14) 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; (15) 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。2、有下列情况之一，判定为用药不适宜处方：(1) 适应证不适宜的；(2) 遴选的药品不适宜的；(3) 药品剂型或给药途径不适宜的；(4) 无正当理由不首选国家基本药物的；(5) 用法、用量不适宜的；(6) 联合用药不适宜的；(7) 重复给药的；(8) 有配伍禁忌或者不良相互作用的；(9) 其它用药不适宜情况的。3、有下列情况之一的，判定为超常处方：(1) 无适应证用药；(2) 无正当理由开具高价药的；(3) 无正当理由超说明书用药的；(4) 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。三、点评结果的应用与持续改进1、处方点评专家组根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议。2、医院把处方的合理性纳入医师及其科室的医疗质量考核范畴，把处方的合理性与奖金发放、评先评优结合起来，奖罚分明。3、医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照关于进一步加强药品使用与管理的有关规定的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。 4、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，依法给予相应处罚。附件处方点评工作表医疗机构名称：点 评 人： 填表日期： 序号处方日期（年月日）年龄(岁)诊断药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/1）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1）存在问题（代码）12345总计A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=D=F=H=J=注：1.有1 无0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额K/处方总数。O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方 ：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方：1-1.适应证不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1-4.无正当理由不首选国家基本药物的；1-5.用法、