百草枯中毒的救治与护理.ppt

百草枯中毒的救治与护理,秦 楠 PICU,背景资料,百草枯（paraquat，PQ），联吡啶类接触性脱叶剂和除草剂，墨绿色液体，分为二氯化物和双硫酸甲酯盐两种，在酸性、中性溶液中稳定，遇碱易水解 喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活，在土壤中无残留。正常使用对野生动物和环境无危害,背景资料,PQ对人畜均有较强毒性，病程进展快且目前缺乏特异性解毒剂 致死剂量小，成人口服3g（15ml）即可致命 中毒死亡率高达7580%，幸存者也常遗留严重的肺纤维化，预后不良,毒代动力学-吸收,吸收非常快，约0.5-4小时血药浓度达高峰 仅5-10%被吸收，其余通过粪便排出,喷洒出的百草枯颗粒较大，即使吸入后也不易沉积于小气道内,毒代动力学-分布,具有吸收快，排泄慢的特点 吸收后几乎不与血浆蛋白结合，迅速分布至全身各器官，在肺、肾、肝、肌肉等组织中浓度极高 肾脏是首个达到最高血药浓度的器官，约在服药后3小时内达到高峰 肺的抗氧化剂浓度较低，而氧含量较高，因而肺脏的分布浓度最高，可达血药浓度的10-90倍，存留时间久,毒代动力学-排泄,肾脏最主要排泄器官，原形经肾小球滤过，肾小管排出 肾功能正常，80%-90%未与组织结合的百草枯在6小时内可通过尿液排出，几乎100%在24小时内经肾脏排泄,中毒机制,自由基氧化损伤学说 炎症反应学说 细胞凋亡学说 其他学说,中毒机制-炎症反应学说,百草枯中毒后大量前炎症因子（TNF-、IL -1等 )可启动炎症反应，参与肺损伤 NF-KB活化后可使宿主细胞因子的基因转录增加，并激活其他细胞合成IL-6、IL-8 等因子，放大炎症反应，使肺损伤进一步加重,中毒机制-细胞凋亡学说,百草枯可引起DNA直接损伤并阻断细胞从G1期进入S期 对肺微血管内皮细胞有诱导凋亡作用,中毒机制-其他学说,百草枯可引起体内血管紧张素转化酶活性降低，糜蛋白酶活性增高，引起多种酶活性变化 百草枯诱导线粒体损伤,病理改变,大剂量摄入（40 mg/kg）引起出血，水肿，低氧血症和肺泡间质大量炎症细胞浸润，肺泡上皮细胞和细支气管细胞损伤，多脏器功能衰竭，继而死亡 中等剂量摄入（2040mg/kg）进展性的肺纤维化（胶原沉积和成纤维细胞增殖）和呼吸衰竭，23周内死亡 小剂量摄入（20mg/kg）最初肺部表现为对损伤的修复，后转化为纤维化过程,百草枯中毒的临床表现,口服者有口、咽部灼烧感，继而出现口腔、舌咽、食道溃烂，并出现发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、吞咽困难等；皮肤接触引起局部炎症、红斑、水疱、溃疡、坏死等表现 呼吸系统症状 中毒后3-7天逐渐出现胸闷、呼吸急促、烦躁不安、肢端发绀、氧合指数下降。除轻度中毒外，其余均有不同程度的多器官功能损伤；中、重度中毒者X线胸片示肺透亮减低，全肺散在点、片状阴影；部分重度和极重度中毒者两肺呈毛玻璃样变，并有大片阴影或白肺，呈不同程度的低氧血症，出现急性呼吸窘迫综合症等症状,百草枯中毒的临床表现,多器官功能衰竭 百草枯在肺内产生氧自由基，造成肺、肝、肾等全身细胞脂质过氧化，破坏细胞结构，患者多在2-7天死于多器官功能衰竭,百草枯中毒的临床表现,心、肝、肾损害 患者2-3天始有胸闷、憋气、呼吸气促等，伴低氧血症，同时出现心、肝、肾损害，5-7天症状达高峰 肺损伤及肺纤维化 细胞肿胀、变性、坏死，进而导致肺充血、水肿、透明膜变性或纤维细胞增生。肺纤维化多在中毒后5-9天发生，2-3周达高峰，此期为患者死亡高峰期,诊 断,根据接触或服用百草枯的病史确立诊断 临床上可根据胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断 血、尿中百草枯成分不仅能确立诊断，同时也与预后密切相关（尿百草枯半定量检测试剂盒，检测方便，几分钟可完成检测，医生均可操作。用于临床诊断可靠，指导临床救治，评估中毒程度和预后有一定参考价值，是目前值得积极推广的一种检测方法 ）,治疗,阻止百草枯的吸收 增加百草枯清除 防止肺内纤维化 一般支持措施 抗生素,治疗-阻止百草枯的吸收,尽早脱离中毒环境 促进毒物排出：洗胃、灌肠、导泻、口服吸附剂 15%漂白土或活性炭混悬液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸镁100ml顿服导泻，3-6h一次，也可交替进行,直至粪便中无蓝色百草枯为止。加入2-5%的碳酸轻钠效果更好 注：未给服吸附剂而进行洗胃疗法不具任何临床功效，而且需同时使用甘露醇或硫酸镁等泻剂,治疗-增加百草枯清除,血液净化（一般血液灌流与血液透析相串联） 12h内是进行血液净化的最佳时机，但只要尿百草枯定性呈阳性反应就应进行血液净化 。一旦出现肺部损害，血液净化应慎重，因为在肺部损害的基础上肝素化，可使渗出明显增加，低氧血症迅速加重 液体疗法 补液、利尿，保证足够的尿量，促进毒物经肾排出治疗中不禁食，鼓励病人多饮水，正常进食,治疗-防止肺内纤维化,抑制氧自由基或活性氧的产生 VitC、VitE、VitB1、N乙酰半胱氨酸、还原性谷胱甘肽等，改善SOD及谷胱甘肽氧化物酶，减少氧自由基产生 其他：异丙酚、银杏叶提取物、褪黑素、沐舒坦等可减轻PQ所致的肺组织过氧化损伤，同时也调抑某些炎性因子，减轻肺纤维化。中药如丹参，川芎等有抗纤维化作用,治疗-防止肺内纤维化,免疫抑制剂可阻止巨噬细胞及粒细胞释放氧自由基，对抗非特异性炎症，减少肺内炎症反应 激素，甲强龙4001000mg/d3d,逐渐减量，不少于4周。 环磷酰胺，1000mg/d2d或0.4g3d，0.2g4d或0.2g/d10d,治疗-防止肺内纤维化,减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百草枯 心得安（普萘洛尔） 10-20mg 3/日，可与结合在肺组织的PQ竞争,治疗-防止肺内纤维化,血必净 降低毛细血管通透性，清除氧自由基，保护血管内皮及调节免疫 乌司他丁 阻断氧自由基和炎性介质，抑制有害因子的产生,治疗,解毒药 氨磷汀可显著延长急性百草枯中毒小鼠的平均存活时间，可能是一种潜在的解毒剂 抗PQ抗体 国外通过动物模型研究发现，抗PQ抗体可使PQ从肺组织解离，治疗效果明显，但是却不能阻断PQ与肺等组织的聚集,治疗-一般支持措施,保持呼吸道通畅，减少氧供，PaO221%O2，必要时机械通气 镇痛镇静：因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈疼痛，可使用强止痛药如吗啡等 抑酸、补充能量等,治疗-抗生素,百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素,阻止百草枯的吸收，加速体内百草枯的排除，减轻组织的炎性反应，抑制快速形成的肺纤维化是当前救治此病的关键。 百草枯中毒目前尚无特效解毒剂，寻找解毒剂是救治此病的根本。,提示预后不良指标,空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，6小时 血中浓度大，1.8mg%(改良气相色谱） WBC上升早/数值大 心肝肾功能损伤出现早 肺中病变出现早，发展快,护理-清除胃肠道毒物的护理,应尽早反复彻底洗胃和导泻，尽可能清除掉消化道残存的毒物，洗胃时小心谨慎，插管时动作轻柔，充分润滑，以减轻胃管对咽喉部、食管的刺激，避免加重上消化道损伤。洗胃时让患者取头低左侧卧位，使洗胃液能充分稀释整个胃黏膜上的毒物，达到彻底洗胃的目的。洗胃过程中负压不宜过大，以免加重胃黏膜的损伤，甚至出现胃穿孔。洗胃过程中应密切观察洗胃液颜色及性质，洗胃后导入吸附剂并保留胃管以便注入导泻剂，必要时行胃肠减压吸出残余毒 药，还可及时了解有无上消化道出血,护理-口腔及饮食护理,经口服吸收中毒后，患者整个消化道都可能造成严重的化学烧伤。首先口腔、咽腔、食管黏膜有腐蚀溃烂现象，其次是消化道出血。给予患者口腔护理同时应观察口腔黏膜糜烂情况，有无感染及出血。饮食以微温或流质饮食为主如：牛奶、豆浆、米汤等，少量多餐，逐渐增加鸡蛋、瘦肉等高营养食品。若疼痛难忍不能进流质饮食者，可用生理盐水200 mL 加利多卡因100 mg 含漱后进食,护理- 呼吸道护理,鼓励患者深呼吸，用力将痰液咳出，随时保持呼吸道通畅，有呼吸衰竭时给予呼吸机辅助呼吸。百草枯中毒器官损伤呈渐进性发展，我们应严密观察: (1) 注意观察患者呼吸的频率、胸廓起伏幅度，口唇有无发绀，询问患者有无胸闷、咳嗽、咳痰及痰中带血、呼吸困难等表现 (2) 密切观察血氧饱和度的动态变化，在患者尚无憋气症状时即可出现血氧饱和度的下降，血氧饱和度的下降预示患者将出现缺氧表现，同时注意血压、心率及呼吸频率有无改变,护理-血液净化护理,灌流前做好心理疏导，消除患者恐惧心理； 灌流时注意有无血压、心率变化，有无胸闷憋气、寒战、发热；注意灌流器血液颜色，管道内有无血凝块； 灌流后对其穿刺部位要加压包扎、定期消毒护理。血液灌流须用肝素抗凝，灌流后注意观察有无出血倾向，如深静脉穿刺口渗血、鼻腔与牙龈出血、呕血、黑便等,护理-病情观察,留置尿管，保持尿管通畅，严格记录24 h液体出入量，观察尿量、颜色、性状; 注意体温、血象变化，预防泌尿系感染 定期观察口腔黏膜有无糜烂，有无咖啡色胃液及黑便，有无腹痛及腹泻等消化系统症状加重的表现 及时了解各种辅助检查结果，如肺部影像学检查、血气分析、生化指标等,护理-心理护理,患儿 家属,中国农药工业协会组织下，中国百草枯生产