责任信用险理赔理论及实务要点.ppt

理赔员考试培训材料,责任险理赔理论及实务要点,责任保险理赔课程大纲,责任保险理赔课程大纲,考试大纲介绍,掌握：1责任保险条款的主要内容，责任保险保险责任的两种归属方式：期内发生式责任保险和期内索赔式责任保险的概念和异同 2责任保险理赔应注意的事项,考试大纲介绍,熟悉：1违约行为的表现及违约行为的民事责任的四种主要形式 2侵权行为的分类，侵权民事责任的构成要件 3责任保险的概念和承保标的，责任保险事故成立的要件，责任保险的两种赔偿限额 4雇主责任保险的保险责任、责任免除、责任期限、赔偿限额,考试大纲介绍,5承运人责任保险：道路客运承运人责任保险、承运人旅客责任保险条款的内容；投保人、被保险人及其雇员、代理人的重大过失行为界定问题；投保人、被保险人因未遵守相关法律、法规及规定而导致保险事故的发生或导致损失扩大界定问题；超载时赔付原则 6. 信用保险的概念、保证保险的概念、信用保险与保证保险的区别、产品质量保证保险条款内容、产品质量保证保险与产品责任险的区别,一、责任保险理论基础,(一）责任保险概念： 保险法：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险 责任保险承保的是被保险人对第三者依法应负的赔偿责任，是一种民事赔偿责任，包括侵权责任和合同责任。 责任保险属于广义财产保险的范畴，与人身保险相比虽然都包括把人身伤亡作为保险事故，但二者有着本质的不同，即责任保险的保险标的是被保险人对第三者依法应当承担的赔偿责任,而人身保险的保险标的是人的生命或身体。,一、责任保险理论基础,（二）侵权责任的构成要件： 侵权责任的构成要件：侵权民事责任构成要件是指侵权行为人承担民事责任所应当具备的条件，是判断行为人承担民事责任的基础。侵权民事责任的构成要件主要包括：,一、责任保险理论基础,1）损害事实。这是决定追究民事责任的前提。 2）行为的违法性。违法行为，是指侵权行为具有违法 性，为法律所禁止。这是承担一般民事责任的必要条件。 3）违法行为和损害事实之间存在因果关系。 4）行为人的过错。这是行为人承担民事责任的主要条 件。 此外，受害人对于侵权行为的发生或侵权损害后果的扩 大存在过错的，应当依法免除或减轻侵权行为的民事责任。 中华人民共和国侵权责任法规定，因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。,一、责任保险理论基础,(三）违约行为及违约行为的民事责任 1.违约行为的表现： （1）不履行 （2）不完全履行 （3）延迟履行 （4）毁约 2.违约行为民事责任的主要形式 （1）支付违约金 （2）赔偿损失 （3）继续履约 （4）采取其他补救措施,一、责任保险理论基础,（四）责任保险事故成立的要件 1.损害事实或违约事实存在，被保险人对第三者的财产损失或人身伤害以及被保险人的违约行为造成合同另一方的经济损失； 2.赔偿责任须为民事性质 3.受害人向行为人（被保险人）提出索赔要求； 4.被保险人原则上已依照法律规定或合同约定向第三者（受害人）支付赔偿金,一、责任保险理论基础,（五）责任保险责任的归属方式 1.期内发生式（长尾巴式）: 是指保险事故必须发生在保险期间内，保险人才依照保险合同承担保险责任。以损害发生时间为基础，计算责任事故的有效期，不考虑事故发现时间或提出索赔时间是否在保险期限内，只要责任事故发生在保险单有效期内，保险人就要承担保险责任。 凡保险事故发生后能够很快得知或者被发现的，宜采用此种方式 2.期内索赔式：以提出索赔的时间为基础，计算责任事故的有效期。保险人不考虑事故发生的具体时，只要首次正式提出索赔的时间在保险单有效期内，保险人就要承担保险责任。 保险事故发生后不能够立即得知或发现的，宜采用此种方式。,一、责任保险理论基础,（六）责任保险的赔偿限额 1.每次事故赔偿限额：每次责任事故或同一原因引起的一系列责任事故的赔偿限额，分为财产损失赔偿限额和人身伤亡赔偿限额。 2.保险期限内的累计赔偿限额，同样分为财产损失赔偿限额和人身伤亡赔偿限额。,责任保险理赔课程大纲,二、责任保险条款,一个完整的保险条款由下面几部分组成： 总则 保险责任 责任免除 责任限额和免赔额 保险期间 保险费 投保人、被保险人义务 赔偿处理 争议处理 其他事项,二、责任保险条款,保险责任 责任损失： A.在保险期间内，被保险人在的区域范围内从事业务时，因过失导致事故，造成损失，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（期内发生式） B.在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在的区域范围内从事业务时，因过失导致事故，造成损失，由在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（期内索赔式）,二、责任保险条款,保险责任 法律费用损失 A.保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。 B. 保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），经保险人事先书面同意，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。,二、责任保险条款,责任免除 原因除外 下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿： （一）投保人、被保险人的故意或重大过失行为； （二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（不可抗力） （三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染； （四）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染； （五）行政行为或司法行为；,二、责任保险条款,责任免除 损失除外 下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿： （一）被保险人或其雇员的人身伤亡及其所有或管理的财产的损失； （二）被保险人应该承担的合同责任，但无合同存在时仍然应由被保险人承担的法律责任不在此限； （三）罚款、罚金及惩罚性赔偿； （四）精神损害赔偿； （五）被保险人的间接损失； （六）依法应由工伤保险基金支付的工伤保险待遇；（注：此条仅适用于雇主责任保险类的条款） （）保险责任范围内，被保险人依法应承担的经济赔偿责任低于或等于免赔额的事故造成的损失、费用和责任； （）A.本保险合同中载明的免赔额； B.按本保险合同载明的免赔率计算的免赔额。,二、责任保险主要险种,（一）雇主责任保险 1.雇主责任保险的保障范围 （1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤 害； （2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预 备性或者收尾性工作受到事故伤害； （3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴 力等意外伤害； （4）被诊断、鉴定为职业病； （5）因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事 故下落不明； （6）在上下班途中，受到交通及意外事故伤害；,责任保险主要险种,（7）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小 时内经抢救无效死亡； （8）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到 伤害； （9）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命 伤残军人证，到用人单位后旧伤复发； （10）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形 2.99版雇主责任保险条款和2004版雇主责任保险条款最 大的区别是，99版规定死亡按保单规定每人最高赔偿额度赔 付，2004版规定死亡是在保险合同约定的每人伤亡责任限额 内据实赔付。,责任保险主要险种,3.雇主责任保险（2004版）与工伤保险的区别： （1）保险性质不同，前者属于商业保险，后者属于社会 保险； （2）计费基础不同，前者以赔偿限额为基础，后者以工 资额为基础； （3）保障对象不同，前者为雇主，后者为雇员； （4）保障水平不同，前者为多投多保，后者为基本生活 保障。 （二）公众责任保险 中国人民财产保险股份有限公司公众责任保险条款 规定，依法应由被保险人承担的第三者人身伤亡或财产损 失，保险人负责赔偿。被保险人、被保险人代表、被保险 人雇佣人员都不属于第三者。,责任保险主要险种,（三）旅行社责任保险（2006版） 旅行社责任保险的除外责任： 1.地震、雷击、暴雨、洪水、海啸、火山爆发、地下 火、龙卷风、暴风等自然灾害； 2.旅游者的犯罪或自身疾病； 3.旅游者不服从旅游区或旅游团管理规定； 4.被保险人的旅游服务质量未达到国家、行业或合同规 定的标准； 5.既不提供全陪或领队，也不提供地陪的散客旅游活 动； 6.发生未经公安部门认定或无外来明显痕迹的盗窃、抢 劫所导致财产的损失；,责任保险主要险种,7.因保险事故造成的一切间接损失； 8.罚款、罚金及惩罚性赔偿； 9.精神损害赔偿； 10.金银、首饰、珠宝、文物、软件、数据、现金、信用 卡、票据、单证、有价证券、文件、账册、技术资料及其他 不易鉴定价值财产的丢失和损坏； 11.赛车、赛马、攀崖、滑翔、探险性漂流、潜水、滑 雪、滑板、跳伞、热气球、蹦极、冲浪等高风险活动。 （四）道路客运承运人责任险 在道路客运承运人责任险案件中，下列行为可视为重大 过失行为进行拒赔：,责任保险主要险种,1.被保险人及其雇员、代理人利用保险车辆从事违法活 动； 2.饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保 险车辆； 3.驾驶保险车辆肇事逃逸； 4.驾驶的保险车辆不具备有效行驶证件； 5.无驾驶证或驾驶证有效期已届满； 6.驾驶的保险车辆与驾驶证的准驾车型不符； 7.明知是安全装置不全或者安全机件失灵的机动车辆而 驾驶的； 8.明知是已报废的机动车辆而驾驶的； 9.为逃避法律追究逃离事故现场的； 10.严重超载驾驶的。,责任保险主要险种,（五）产品责任保险和产品质量保证保险 产品责任保险，是指以产品制造商或销售商因产品责任 事故引起的依法应承担的经济损害赔偿责任为标的的保险。 产品质量保证保险，是指承保制造商、销售商或修理商因制 造、销售或修理的产品本身的质量问题而造成的致使使用者 遭受的如修理、重新购置等经济损失赔偿责任的保险。两者 的区别： 1.保险人提供的业务性质不同。对产品质量保证保险， 保险人提供的是带有担保性质的保证保险，仅承保不合格产 品本身的损失；对产品责任保险，保险人提供的是代替责任 方承担因产品责任事故造成的对受害方的经济赔偿责任，属 责任保险范畴；,责任保险主要险种,2.保险人收取的费用的性质不同。对产品质量保证保险，保险人本质 上提供的是一种担保业务，保险人只是出借信用，所以产品质量保证保险所收取的保险费，实际上是一种劳务费或手续费，这与产品责任保险因保险人提供保险业务而收取的保险费有着本质的不同； 3.标的不同。产品责任保险的保险标的是产品责任，产品质量保证保险的保险标的是产品质量违约责任； 4.适用的归责原则不同。产品质量保证保险适用的是过错责任原则，而产品责任保险适用严格责任原则；,责任保险主要险种,5.承保的责任的性质不同。产品质量保证保险承保的责任属于违约责任，产品责任保险承保的责任属于侵权责任； 6.责任范围不同。产品责任保险承保的是被保险人因产品质量问题造成消费者人身伤害或财产损失依法应负的经济赔偿责任。至于有缺陷的产品本身的损失以及引起的间接损失或费用，则不属于产品责任保险的赔偿范围。产品质量保证保险承保的是被保险人因制造或销售的产品质量有缺陷而对有缺陷的产品本身的赔偿责任及由此引起的损失或费用。,责任保险理赔课程大纲,三、责任保险理赔要点,（一）保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时作出 核定，并将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在 与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义 务。 （二）保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证 明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额 不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额 先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后， 应当支付相应的差额。 预付赔款的前提之一是，保险责任明确，且支付 金额不超过估损金额的50%。,三、责任保险理赔要点,（三）重复保险、不足数承保、道路客运承运人责任险项 下的超载问题应遵循比例赔付原则。 重复保险的赔偿公式： 应付赔款=赔偿金额X本保险单项下每次事故赔偿限额/所有保单赔偿限 额之和 超载时道路客运承运人责任险赔款计算公式： 应付赔款=在每人责任限额内计算的全部死亡、受伤乘客的赔偿金额X 核定载客人数/实际载客人数 （四）代位追偿赔案的处理原则 1.代位追偿必须以保险人履行赔偿义务为前提； 2.代位追偿是保险法规定的保险人的权利。根据权 利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险人支付给被保 险人的赔偿金额范围内，保险人可根据实际情况接受部分或 全部权益转让。 3.自保险人向被保险人支付赔偿金的两年内，保险人可 行使代位追偿权。,三、责任保险理赔要点,（五）中华人民共和国保险法第六十五条责任险中赋 予了第三者附条件的保险赔偿金直接给付请求权，该条款的 适用条件为： 1.被保险人对第三者的赔偿责任依法已经确定； 2.被保险人自身未依据已确定的法律责任向第三者进行 赔偿或未足额赔偿； 3.被保险人客观上能够请求却不请求保险人向第三者支 付赔偿金； 4.第三者对保险人的直接请求权范围，限于其未从被保 险人处获得的赔偿数额，最高不超过被保险人应当承担的赔 偿责任数额，且应在保险合同约定的责任限额内。,三、责任保险理赔要点,（六）责任保险理赔注意事项 1.保险责任审核：确定是否承担保险责任，要同时满足以下要求 损害后果发生，被保险人的行为有过失，且两者之间有直接的因果关系； 被保险人依法应承担赔偿责任； 受害人向被保险人提出索赔申请； 被保险人在保险有效期内提出索赔申请。 2.损失核定： 以法院、仲裁机构依法裁定为准 以有关职能部门调解为准 经双方当事人与保险人共同协商确定的金额为准,案例分析,案例分析： 案情：某县支公司承保了某中学校园方责任保险，保险期限自2005年9月1日至2006年8月31日。2006年6月22日，该校初二（3）班学生张某混在放学的初三学生当中，偷出校门，和其他几位同学到该校附近的河边游