脊髓损伤的康复策略课件

脊髓损伤（Spinal Cord Injury,SCI） 的康复策略,脊髓损伤,多见于青壮年，80%40岁 定义：外伤、疾病和先天因素导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍，使患者丧失部分或全部活动能力、生活自理能力和工作能力的神经损伤 目前无明确的流行病学数据来体现SCI的发病率，粗略统计：20-30例/100万人口/年,脊髓损伤的病因,创伤性：骨折、外伤打击、刀枪伤 非创伤性： 血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形（硬脊膜动静脉瘘） 感染性：格林巴利、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎 退行性：肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症 占位性：结核、肿瘤（原发、继发）、椎间盘突出症、脊椎滑脱、椎管狭窄,脊髓损伤的评级,目前采用美国脊髓损伤学会（ASIA）分级法 A 完全性损害：骶段感觉和运动功能均丧失 B 不完全性损害：神经平面以下包括骶段(S4-5)有感觉功能，无运动功能 C 不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级（29床，左下肢股四头肌、趾长伸肌保留1级肌力） D 不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级 E 不完全性损害：感觉和运动功能正常，但肌张力增高,脊髓损伤的神经损伤平面评定,采用关健肌（key muscle）和关键点（key point）的方式 运动平面与感觉平面可以不同,脊髓损伤的神经损伤平面评定,关健肌（key muscle）：上肢 C5 屈肘肌（肱二头肌，旋前圆肌） C6 伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） C7 伸肘肌（肱三头肌） C8 中指屈肌（指深屈肌） T1 小指外展肌（小指外展肌）,脊髓损伤的神经损伤平面评定,关健肌（key muscle）：下肢 L2 屈髋肌（髂腰肌） L3 伸膝肌（股四头肌） L4 踝背伸肌（胫前肌） L5 伸趾长肌（伸趾长肌） S1 踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）,脊髓损伤的神经损伤平面评定,关健点（key point）,C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节顶部 C5 肘前窝外侧 C6 拇指 C7 中指 C8 小指,T1 肘前窝内侧 T2 腋窝 T3 第3肋间 T4 第4肋间（乳线） T5 第5肋间 T6 第6肋间（剑突） T7 第7肋间,脊髓损伤的神经损伤平面评定,关健点（key point）,T8 第8肋间 T9 第9肋间 T10 第10肋间（脐水平） T11 第11肋间 T12 腹股沟韧带中点 L1 T12和L1中点 L2 大腿前部中点,L3 股骨内上髁 L4 内踝 L5 足背第3跖趾关节 S1 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 S4-5 肛门周围,脊髓损伤的神经损伤平面评定,29床的神经损伤平面的确定 双下肢5块关健肌肌力除左侧股四头肌、趾长伸肌保留1级肌力外，其余均为0级； T10平面以上包括T10平面，针刺觉、轻触觉均为2分； 因此，29床的神经损伤平面为T10（运动平面无法明确，参考感觉平面）,脊髓损伤的常用术语,四肢瘫（quadriplegia）：颈段损伤，四肢感觉运动功能损害和丧失，涉及上肢、躯干、下肢和盆腔脏器。臂丛病变和椎管外周围神经损伤不包括在内 截瘫（paraplegia）：胸、腰、骶段损伤导致的躯干、盆腔脏器和下肢感觉运动功能损害或丧失，包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变和椎管外周围神经损伤 完全性损伤（complete injury）：损伤神经平面以下感觉和运动功能完全丧失 不完全性损伤（incomplete injury）：损伤神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能部分丧失,脊髓损伤的常用术语,骶段保留（sacral sparing）：脊髓损伤最低的保留区域为会阴部，由最低的骶段神经支配，其消失是完全性损伤的标志 部分保留区（zone of partial preservation，ZPP）：完全性损伤，在损伤平面以下保留部分神经支配区域，一般不超过23个神经阶段 脊髓休克（spinal shock）：脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失。一般数小时到数周，偶有数月。并不意味完全损伤,脊髓损伤的常用术语,神经根逃逸（nerve root escape）：损伤平面上节段神经根损伤，表现神经损伤平面上移，而神经根有可能通过外周神经纤维修复得到恢复，造成完全性脊髓损伤的神经平面“下移”的假象 神经损伤平面：脊髓保留双侧正常感觉、运动功能的最低节段,脊髓损伤的临床症状与体征,症状：肌肉运动控制障碍、二便障碍、感觉障碍。还有疼痛和幻觉痛，高位损伤出现呼吸困难，以及并发症（损伤）的症状，如骨折、脱位、压疮等 体征：肌力减弱或消失、肌张力异常（降低、增高）、腱反射异常（消失、减弱或亢进）、病理征、皮肤感觉异常（消失、减退或过敏）、呼吸障碍、自主神经过反射等,脊髓损伤的直接功能障碍,运动功能障碍：瘫痪、痉挛 感觉障碍：感觉丧失、减退或过敏（感觉异常或疼痛） 膀胱功能障碍 直肠功能障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍 体温调节障碍,脊髓损伤的间接功能障碍,压疮 异位骨化 关节活动障碍/挛缩 肺部感染/呼吸障碍 泌尿系统感染/结石 骨质疏松 血栓形成 心理障碍,脊髓损伤的康复护理,床和床垫（气垫床或水床） 翻身（2h一次） 体位（平卧或侧卧，身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，加重压疮；踝关节保持在90，支具的使用） 加强会阴部的护理，避免潮湿，加重压疮 29床在右臀外侧及左膝关节内侧均发现压疮，故上述康复护理应尽可能严格执行,脊髓损伤的早期康复训练,呼吸训练（高位SCI后呼吸功能不全） 关节活动度训练（防止关节挛缩，髋关节外展限制在45以内，防止损伤内收肌群） 坐起训练（逐渐由卧位转向半卧位或坐位，电动起立床的使用） 排尿处理（留置导尿、定期膀胱冲洗、间歇导尿；间歇导尿是增加患者ADL的常用方式，每日按时段明确饮水量，1800ml/日；膀胱训练：耻骨上区轻扣、挤压；胆碱能制剂的使用） 排便处理（SCI后主要为便秘；润肠剂的使用）,脊髓损伤的恢复期康复训练,肌力训练（恢复肌肉的功能） 肌肉与关节的牵张（腘绳肌、内收肌、跟腱） 坐位训练（实现转移及站立、步行的前提；平衡功能的训练的参与） 转移训练（独立转移；帮助转移） 轮椅训练 步态训练 MOT-Med的使用（辅助关节活动度及肌力的训练） 物理治疗（EMS、气压治疗；因患者血栓形成暂停气压治疗）,脊髓损伤的恢复期康复训练,肌肉痉挛的管理（29床从查体可以判断出患者T10平面以下表现为上运动神经元损伤：下肢肌张力增高，改良Ashworth分级：级；牵张训练；支具的固定；药物：巴氯芬、A-型肉毒毒素等