肾病综合征课件

主讲人：陆雷群,肾病综合症,肾病综合症 nephrotic syndrone,是以大量蛋白尿，低白蛋白血症,全身水肿和高脂血症等为临床特点的临床综合症。是一组肾小球疾病,并非单一肾小球病。,大量蛋白尿,低白蛋白血症,浮 肿,高脂血症,肾病综合征,24h尿蛋白定量3.5g,（ALB30g/L）,血胆固醇6.5mmol/L 甘油三脂1.24mmol/L,诊断标准,低蛋白血症机制,尿中丢失,饮食减退,胃肠道水肿,蛋白摄入不足,吸收不良或丢失,肝脏代偿性合成白蛋白不足,低蛋白血症,肾病综合征水肿形成机制,肾小球滤过膜屏障受破坏,血浆蛋白(白蛋白球蛋白)漏出,血浆白蛋白 和血浆渗透压,细胞内吞 滤过的蛋白,肾小管(集合管) NaCl重吸收 (？ Na/k ATP酶 cGMP磷酸二酯酶), 组织间液量 间质渗透压 (当血浆渗透压8mmHg， 跨毛细血管渗透压梯度消失),血浆容量,水肿,血浆容量正常/增加/降低取决于A与B的相互作用,A,B,水肿,高脂血症机制,肝脏脂蛋白合成增加 低蛋白血症促使脂质合成增加 血浆胶体渗透压降低是促发因素 外周利用及分解减少 LDL受体缺陷，导致LDL清除减少,肾小球滤 过膜通透性,低白蛋白血症,液体从血管漏出,尿液丢失 凝血抑制 物,纤溶酶 原增加,肝脏合成 纤维蛋白原、 辅因子、脂 蛋白等,血小 板聚集,内皮细胞 功能受损,血液浓缩,高凝状态,类固醇治疗,利尿剂,免疫性损伤,肾病综合征发生高凝状态机制,肾病综合征的发病机制,低白蛋白血症,低血浆胶体渗透压,水份外渗,部分病例 有效血容量不足,肾间质高度水肿,肾血流量,肾小管腔高压,肾前性氮质血症,扩容、利尿,恢复,GFR,肾小管上皮损伤、坏死,急性肾功能衰竭,肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制,压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管,肾病综合征的发病机制,分类,原发性肾病综合症 Primary 占75% 单纯性肾病 肾炎性肾病 继发性肾病综合征 Seconary 占25%,肾病综合征分型,肾病综合症常见病理类型,微小病变 系膜增生性 系膜毛细血管性 膜性肾病 局灶节段硬化性,微小病变，MCD,临床特点： 儿童多见（80-90%），男女,成人发病率低，但老年人发病率又呈增高趋势 重度全身浮肿：胸水，腹水 15%伴有血尿 肾功能正常，血压正常，补体正常,微小病变，MCD,病理： 免疫荧光：阴性 光镜：肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞 可见脂肪变性 电镜：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合 预后：无高血压和肾功能减退,微小病变，MCD,对治疗反应 激素治疗：90%敏感 复发率：高 预后：好,系膜增生型，MsPGN,临床特点： 发病率高，约30% 男女， 好发于青少年 绝大多数伴有血尿，约15%伴肾病综合征 可伴有高血压和肾功能减退,系膜增生型，MsPGN,病理： 免疫荧光： IgA肾病： IgA成颗粒状沉积于系膜区 非IgA肾病：IgG、IgM及C3沉积于系膜区 光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫增生 电镜：系膜区电子致密物,系膜增生型，MsPGN,对治疗反应 激素治疗 轻症：敏感 重症：需加用细胞毒药物 细胞毒药物,系膜毛细血管性肾小球肾炎,临床特点： 男女，好发于青壮年 60%表现为肾病综合征，常伴有肾炎综合征 50%-70%血C3持续降低 高血压、肾功能减退和贫血出现早，病情持续进展,系膜毛细血管性肾小球肾炎,病理： 免疫荧光：IgG、C3颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁 光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现双轨 电镜：系膜区和内皮下见电子致密物,系膜毛细血管性肾小球肾炎,对治疗反应 治疗困难 激素治疗：多无效 必须加用细胞毒药物 预后：差 数年内进展至慢性肾衰（CRF） 10年内进展至终末期肾衰（ESRD）,膜型肾病，MN,临床特点： 起病隐匿男女， 好发于中老年 80%表现为肾病综合征，病变进展缓慢 极易并发血栓拴塞并发症 5-10年后逐渐出现肾功能损害，1/4自行缓解 预后：30%出现肾功能减退,膜型肾病，MN,病理： 免疫荧光：IgG、C3颗粒状沉积于毛细血管壁 光镜：肾小球基底膜上皮侧嗜复红小颗粒 钉突 基底膜增厚 电镜：基底膜上皮侧电子致密物，伴广泛足突融合,膜型肾病，MN,对治疗反应 自发缓解率：25% 激素+细胞毒药物治疗 早期缓解率 60% 晚期缓解率 ,局灶节段硬化型，FSGS,临床特点： 发病率5-10%，好发于青少年男性 部分可由微小病变转换而来 表现多样，主要表现为肾病综合征，75%伴血尿 高血压（50%）、肾功能不全（30%） 确诊时常已有高血压和肾功能减退 预后：对药物反应差，逐渐发展至肾衰竭,局灶节段硬化型，FSGS,病理： 免疫荧光：IgM、C3呈团块沉积于受累节段 光镜：受累节段硬化，相应小管萎缩，肾间质纤维化 电镜：上皮细胞广泛足突融合,局灶节段硬化型，FSGS,对治疗反应 激素治疗 1/3敏感，1/3依赖，1/3抵抗 延长激素治疗时间， 缓解率 细胞毒药物 缓解率：低 复发,肾病综合症并发症,感染低血容量性休克 血栓及栓塞性并发症 急性肾损伤 肾小管功能减退 骨和钙代谢异常 内分泌及代谢异常 有效循环血容量下降；肾间质高度水肿压迫肾小管； 大量蛋白管型阻塞肾小管；,肾病综合症诊断步骤,确诊确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断 判断有无并发症,辅助检查,尿液检查： 尿常规：单纯性蛋白尿，偶伴血尿； 尿蛋白定量：24尿液，3.5g/24h； 尿蛋白电泳 ：分析尿蛋白成分； 免疫指标：免疫球蛋白、补体、血蛋白电泳、 自身抗体检查（、等）； 形态学检查：超、肾图、肾显像等； 病理学检查：肾穿刺活检。,诊 断,是否NS：三高一低 有无继发性因素： 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮 糖尿病肾病 肾淀粉样变 骨髓瘤样肾病 乙肝相关性肾炎 明确病理类型：肾活检,诊 断,诊断标准： 大量蛋白尿（3.5g / d）； 低白蛋白血症（30g / L） ； 高度水肿 ； 高脂血症 。 有前两条即可诊断。,鉴别诊断,肝源性水肿：肝硬化或重肝所致，面色灰暗或黄染，呈慢性面容，常有门脉高压表现，肝功能毫无例外异常，影像学检查有特点。 心、肺源性水肿：最重要的特点是心衰、呼吸困难，若正常行走者可排除，慢性病史、超声心动图、心电图、胸片有助鉴别。,鉴别诊断,内分泌紊乱：甲状腺功能减退征、甲亢、皮质醇增多症等。 特发性水肿（浮肿）：最常出现的就诊类型，无器质性疾病，常伴有神经衰弱。,肾穿刺活检,适应征： 肾病综合征和大量蛋白尿 ； 血尿伴蛋白尿； 不明原因的单纯血尿； 慢性轻至中度蛋白尿 ； 不明原因的急性肾衰； 难以确定的慢性肾衰。,肾穿刺活检,绝对禁忌症： 出血性疾病或出血素质 ； 严重的血小板减少症（ 50109 /L） 。 相对禁忌症 ： 孤立肾 活动性的肾脏感染 ； 伴有动脉瘤的肾盂肾炎 ；,肾穿刺活检,相对禁忌症： 未控制的严重高血压或低血压 ； 严重贫血 ； 已确诊的尿毒症； 大的肾肿瘤和肾囊肿 ； 不能俯卧者。,肾穿刺活检,穿刺方法： B超实时监控下自动活检； B超定位后穿刺； CT定位后穿刺； 盲穿。,肾病综合征治疗,一般治疗 休息：1年，重要； 饮食： 对症、支持治疗 利尿剂； 抗炎治疗：2周； ACEI、ARB； 血小板解聚剂、抗凝剂。,治 疗,（一）一般治疗 休息：1年，重要； 饮食：建议低盐低脂饮食，能量足够，及时补钙。 高质量蛋白 1-1.5 g/kg/d 热量 30-35 kcal/d 低盐 NaCl 3g/d（水肿时）,治 疗,（二）主要治疗：抑制免疫与炎症 肾上腺皮质激素 治疗原理：抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素 治疗原则：起始足量 缓慢减药 长期维持,治 疗,糖皮质激素： 原则：首剂要足，减量要缓，维持要长！ 用量和用法：1 mg/kg/d，2 mg/kg/d（儿童），每日晨顿服。8周以上后每2-3周减总量的10% ，至0.5mg/kg/d维持，视复查情况决定是否继续减量到0.2mg/kg/d，总疗程2-3年。 对水肿严重口服吸收困难者可用甲基强的松龙0.5g/d冲击治疗，连用3-5天或采用透析超滤,治 疗,肾上腺皮质激素 难治性肾病综合征 甲基强的松龙冲击剂量 500-1000mg iv gtt3天 口服强的松维持 疗程1年 治疗结果 激素敏感-用药8-12周内NS缓解 激素依赖-激素减药到一定程度即复发 激素抵抗-激素治疗无效,肾上腺皮质激素 副作用,柯兴氏表现 三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐） 胃肠道反应、消化道出血 感染（细菌、病毒、霉菌） 生长延缓,骨质疏松 精神、神经系统症状 白内障 动脉硬化 肾上腺分泌不足,长期大量激素治疗时予以罗钙全、钙片、奥克等口服,治 疗,（三）主要治疗：抑制免疫与炎症 细胞毒药物-协同激素治疗 环磷酰胺（CTX） 瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248） 硫唑嘌呤（AZA） 环孢素A（CysA） 霉酚酸酯（MMF） FK506,治 疗,环磷酰胺，CTX 环磷酰胺（CTX），用法：200mg/d隔日静注 ，脉冲治疗：10mg/kg体重静脉滴注，每2周2-3次，累积量达6-8g(150mg/kg)止。 副作用 骨髓抑制 肝功能损害 性腺抑制 脱发 出血性膀胱炎 致第二肿瘤,治 疗,环孢素 A （Cyclosporin A，CsA）： 适应征：难治性肾病综合征。 用法和用量：4-5mg/kg/d，分2次服，起效在1-2周，最大疗效1-3个月，一般在3个月后缓慢减量，疗程6个月左右。维持血药浓度在100-200ng/ml。 副作用：肝、肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、齿龈增生、高血钾、震颤等。 毒性大，但对反复复发患者可减少复发、 延长缓解期。,治 疗,霉酚酸酯（Mycophenolaye mofetil，MMF） 商品名：骁 悉 （CellCept） 作用机理：通过抑制嘌呤的经典合成途径而有选择性的阻断淋巴细胞的复制。 用法和用量： 0.5 0.75 g，2次/d 。 副作用：腹泻、骨髓抑制、顽固性感染 。 大样本分析表明疗效确切。,西南医院泌尿中心肾科,治 疗,（四）中药 一般与激素和细胞毒药物合用，如肾复康、肾炎康复片等 雷公藤总甙：20mg，口服，3次/d 抑制免疫、抑制系膜细胞增生、改善滤过膜通透性 性腺抑制、肝功能损害、外周血白细胞减少、急性肾衰,（五）肾病综合征对症治疗 水肿的治疗 利尿剂的分类(作用部位) 近端小管利尿剂 袢利尿剂 远端小管利尿剂 集合管利尿剂,利尿剂的副作用,低血容量血液浓缩，易于形成血栓 影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱 电解质紊乱,（五）肾病综合征对症治疗 减少蛋白尿的治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 开搏通 洛汀新 蒙 诺 血管紧张素受体1拮抗剂（ARB） 科素亚 代文 安博维 饮食控制,低血容量时不用ACEI/ARB，加重肾脏缺血,入球小A,出球小A,收缩入球小A 低蛋白饮食 NSAID 潘生丁,扩张出球小A ACEI ARB,降蛋白尿治疗的机制,低蛋白血症/蛋白尿的治疗,适量蛋白饮食 0.8-1.0g/kg/d ACEI和ARB 降低蛋白尿40-50% ，低盐 非类固醇抗炎药 急性肾衰，Ccr70ml/min禁用 输白蛋白 用于异常困难的情况，如严重浮肿、对利尿剂无反应等,高脂血症的治疗,饮食治疗 控制每日总热卡摄入量，摄入脂肪产生的热量必须小于摄入总热量的20%-30%，不饱和/饱和1 每日胆固醇摄入量应150-300mg 药物治疗 HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)：降胆固醇 贝特类： 降甘油三酯 。如安妥明 胆酸结合树脂：结合胆汁酸，促进胆固醇转化胆汁酸 丙丁醇(probucol)：轻度降胆固醇 血液净化治疗 分离LDL 2/w3w,抗凝剂使用方法,肝素：1000 u/h VD 8-10h 低分子肝素：5000u 皮下 2/d 华法令：需在肝素或低分子肝素使用5-7天后，PT达到正常1.5-2倍，才