缺血性卒中规范化治疗课件

2019/5/18,缺血性脑血管病规范化治疗,1.缺血性卒中急性期治疗 2.缺血性卒中二级预防,缺血性卒中急性期治疗,急性期治疗措施,对于缺血性卒中患者应尽快进行一般处理，以恢复患者身体状况,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,一般处理还要注意血压、血糖控制及营养支持,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,急性期降压尚存在争议-研究证实 早期强化降压对预后没有获益,CATIS研究：急性IS患者早期强化降压治疗对减少患者死亡率和重度残疾无影响,CATIS是一项单盲，终点双盲的随机临床试验，纳入4071例急性IS且收缩压升高的患者。患者随机分为两组：降压组（n=2038，24h内降压目标为降低10%-25%的收缩压，7天内降压目标为少于140/90mmHg），对照组（n=2033，无降压治疗）。主要终点：14天内的死亡率和重度残疾（mRS3）或出院,He J, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.,P=0.98,死亡或重度残疾的复合终点 人数（n）,P=0.98,急性期治疗措施,改善脑循环 神经保护 中医中药,改善脑血循环包括多种措施 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,静脉溶栓患者必须重视溶栓时间窗,关于卒中发病时间，应当为患者最后处于正常状态或处于卒中前基线水平的时间。,如果患者的症状完全缓解而又重新出现，应当以患者最后1次正常的时间作为发病时刻。 如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间是患者睡眠前仍可正常活动的时间或者最后1次看到患者神经系统功能正常时。 目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者尽快静脉rtPA溶栓治疗,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,rtPA静脉溶栓治疗方案 对象： 2小时内到院的缺血性卒中患者和3.5小时内到院的缺血性卒中患者 时机： 急诊和（或）收住院 治疗方案： 对缺血性脑卒中发病3小时内和34.5小时的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 使用方法：rt-PA 0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h,发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶,尿激酶静脉溶栓方案 对象： 发病6h内的缺血性卒中患者，不能使用rtPA 时机： 急诊和（或）收住院 规范： 尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,中国UA研究证实 6h内采用尿激酶相对安全、有效,本研究为一多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶(UK)对急性脑梗死(发病6 h内)的疗效及其安全性 该研究未得到国外同行的认可，认为其有一定缺陷，其结果未被纳入循证医学证据库,与安慰剂组相比，P0.05,中华神经科杂志. 2002; 35(4): 210-213,中国UA研究：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。尿激酶用于急性脑梗死(发病6 h内)相对安全、有效,对于不同发病时间的缺血性卒中患者 指南溶栓治疗策略推荐（ACCP-9、ASA),静脉溶栓：操作规范溶栓前,血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。如果收缩压180mmHg或者舒张压100mmHg，应多次检查血压。可酌情选用拉贝洛尔、乌拉地尔。,应确认完善血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血象等化验，若血小板计数低于100 109L，血糖2.7mmol/L，INR1.5或APTT超出正常范围，肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,静脉溶栓：操作规范溶栓过程,1,2,3,4,5,6,尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护,定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h,应密切观察病情变化，如出现意识障碍加重等或出现新的神经功能缺损等，根据病情决定是否停用溶栓药物，监测血常规、凝血象，并复查头颅CT，必要时请神经外科会诊,定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h,如收缩压180 或舒张压100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物,溶栓治疗后24h在给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT或MRI，有条件者可复查多模式头CT或多模式头MRI,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,静脉溶栓：溶栓注意事项,避免第1个24h内植入中心静脉导管或行动脉穿刺 避免在注药期间留置导尿，并且应在注射结束后至少30min后再进行留置导尿 在第1个24h 内，如果可行，应避免插鼻饲管 在第1个24h内避免使用抗凝剂、抗血小板或非甾体消炎药,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应尽早进行抗血小板治疗,抗血小板治疗方案 对象： 缺血性卒中患者 时机： 急诊接诊和（或）收住院48小时内 规范： 不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林100-300mg/天。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/天）。 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后并复查头CT或MRI评价脑内情况后开始使用。 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,大样本研究证实：抗血小板聚集治疗在卒中急性期的治疗地位,Lancet, 1997, 349(9065):1569-1581. Lancet, 1997, 349(9066):1641-1649.,治疗4周死亡率%,降低14,14天缺血性卒中发生率,降低28,14天死亡或非致死性卒中发生率,降低9,大样本试验（中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效 结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险,IST研究,CAST研究,某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨慎评估风险、效益后慎重给予抗凝治疗,抗凝治疗方案 规范： 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不应早期进行抗凝治疗。 某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨慎评估风险、效益后慎重给予抗凝治疗，比如心源性栓塞、动脉夹层。 抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林等。,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者可选用降纤治疗,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,急性期治疗措施,改善脑循环 神经保护 中医中药,理论上针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可保护脑细胞,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,急性期治疗措施,改善脑循环 神经保护 中医中药,作者评价： 时至今日，治疗急性缺血性卒中的药物只有时间窗内rtPA溶栓得到公认，阿司匹林在某种程度上也被证明有效。 尽管荟萃分析发现中成药物治疗急性卒中有效，但试验方法学的偏差可能会影响研究结果，单纯的Meta分析并不一定总是临床可信的。因此，只有在精心设计的随机化对照实验证明了中成药物的疗效后，这种治疗才值得推荐。 现阶段还不能将中成药物治疗急性卒中作为当今的世界奇迹。,Bereczki D. Stroke. 2007, 38(11): e142 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,中成药治疗急性卒中的疗效尚需要更多高质量RCT进一步证实,急性期治疗措施,缺血性卒中急性期需要注意处理 以下并发症,急性期 并发症,出血转化与深静脉血栓形成,脑水肿与颅内压增高,癫痫,吞咽困难,排尿障碍与尿路感染,肺炎,重视脑水肿和颅内压增高的处理 防止患者死亡,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,脑水肿与颅内压增高的处理 规范： 卧床，减轻和消除引起颅内压增高的因素 可使用甘露醇静脉滴注，必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请神经外科会诊考虑是否行去骨瓣减压术 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理,多种因素都会增加出血转化的风险 需要重视出血转化的处理,国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010, 2(4):50-59,出血转化比例： 脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，症状性出血转化为1.5%-5% 规范： 注意以下几类病人的抗凝及溶栓治疗方案选择： 脑叶部位、高龄、严重高血压、抗凝剂、透析、白质疏松和MRI上存在微出血。,重视深静脉血栓形成（DVT）的处理 防止并发肺栓塞,国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010, 2(4):50-59,DVT与肺栓塞的处理 比例： 症状性DVT发生率为2% 规范： 应鼓励患者尽早活动、抬高下肢，应尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。 对于发生DVT及肺栓塞风险高且无禁忌者，给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。 可联合加压治疗（弹力袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，可单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。 对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。,癫痫的处理,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,癫痫的处理 比例： 早期发生率2%-33%，晚期发生率3%-67% 规范： 缺血性卒中后可出现症状性癫痫，但不应预防性使用抗癫痫药物。 孤立发作1次或缺血性卒中急性期痫性发作控制后，不宜长期使用抗癫痫药物。 卒中后23个月再发的癫痫，应按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。 卒中后癫痫持续状态，应按癫痫持续状态治疗原则处理。,为防治脑卒中后肺炎与营养不良 应重视吞咽困难的评估与处理,国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010, 2(4):50-59,吞咽困难处理 比例： 约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右 规范： 建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。 吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食 吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食,肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一必须重视肺炎的评估与处理,国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010, 2(4):50-59,肺炎的处理 比例： 约5.6%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因 规范： 卒中后患者由于意识障碍、吞咽困难、呕吐、卧床等因素导致误吸，引起肺炎，影响患者预后。 应早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应注意预防肺炎。 疑有肺炎的发热患者宜给予抗感染治疗，不宜预防性使用抗感染治疗。,重视排尿障碍与尿路感染 防止预后不良,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,排尿障碍与尿路感染的处理 比例： 住院期间40%-60%中重度脑卒中患者发生尿失禁、20%发生尿潴留 规范： 卒中后排尿障碍主要包括尿失禁和尿潴留，可继发引起尿路感染。 对排尿障碍应进行早期评估和干预，并记录排尿情况。 尿失禁者宜尽量避免留置尿管。 尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。 有尿路感染者应给予抗感染治疗。,2019/5/18,重视脑卒中患者康复治疗,早期积极、正确、科学的康复措施介入，可使80%的患者功能明显改善，促进患者早日生活自理、回归社会。,缺血性卒中二级预防规范,我国卒中现状日益严峻,我国现存卒中患者700余万人， 每年有150万-200万新发卒中病例1,1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 2. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2,门诊的卒中患者中约40%为复发病例2,存活者中约3/4丧失劳动能力3,面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗,*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6,1年内,3-5年,25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2,每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1,卒中二级预防何时启动？,急性期治疗,一周 二周 三周 四周,二级预防,“二级预防应该从急性期就开始实施” 2010卒中指南,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 .,缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,其他生活方式改变包括体力活动建议,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160.,颈动脉血管成形及支架植入术治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防有效性,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160.,降压治疗 他汀治疗 抗血小板治疗,卒中10大可控危险因素：高血压危害最大,INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素,ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.,卒中后长期血压控制患者会有更好的获益,SPS3研究降压治疗，终点血压可降至127mmHg，可减少19%的卒中复发风险,PROGRESS研究降压治疗，终点平均收缩压水平为138mmHg，可减少28%的卒中复发风险,The SPS3 Study Group. Lancet. 2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系,对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险,规范： 缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他 血管事件复发的风险； 在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该 达到140mmHg/90mmHg，理想应达到130mmHg/80mmHg； 存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,二级预防高血压治疗方案,他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低卒中复发风险,Corvol JC, et al. Arch Intern Med, 2003, 163: 669-676. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006; 355: 549-59.,他汀治疗的目标人群,2008ESC卒中/TIA防治指南,2011 ESC/EAS血脂指南,非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507 European Heart Journal (2011) 32, 17691818,I, A,胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行他汀类药物治疗,规范：脂代谢异常管理 存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C水平2.07mmol/L，应将LDL-C40%； 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA 患者，可尽早启动强化他汀类药物治疗，目标LDL-C40%； 长期使用他汀类药物总体上是安全的； 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀类药物；,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,二级预防他汀治疗方案,降压治疗 他汀治疗 抗血小板治疗,血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞 内皮下腔,血小板粘附到内 皮下腔,血小板血栓,接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和复发脑血管事件风险。,一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。,接受抗血小板治疗,未接受抗血小板治疗,未接受抗血小板治疗,接受抗血小板治疗,P=0.027,P=0.018,Ding D, et al. Circ J 2009; 73: 2342 2347,抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施,国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗,氯吡格雷 作为首选推荐,1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S 2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,2010中国缺血性卒中 二级预防指南2 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I,A),2012美国ACCP-9缺血性卒 中抗栓和溶栓治疗指南1 对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).,对于缺血性卒中患者可以通过ESSEN评分预测卒中再发风险,*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型 中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中门诊患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病变占40%3； 中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4 。,CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39 中国脑卒中防治, 2011;1(1): 4-6 Rother J, et al. Cerebrovasc Dis.2008;25:366-374 Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20,如何区分卒中再发高危患者呢？ 通过科学分层确定高危患者,危险分层是贯穿缺血性卒中二级预防的核心理念,Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH登记研究:ESSEN评分越高， 卒中和复合心血管事件发生率越高,REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年 无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险,事件率/年%,*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗,Fitzek S, et al. Cerebrovas