告嗜铬细胞瘤的围术期麻醉管理课件

病例报告 嗜铬细胞瘤的围术期麻醉管理,米卫东 李宝伟 龙健晶,一般情况（病例一）,女性，28岁，60Kg，术前诊断 右嗜铬细胞瘤（6.7*5.6cm） 产后出现血压间断升高，最高达210/130mmHg，无头痛、心悸、大汗等症状,一般情况（病例二）,女性，37岁，49Kg，术前诊断 右嗜铬细胞瘤（4.6*4.4cm），拟行腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术 体检发现肾上腺肿瘤，无发热、头痛、心悸、大汗、颜面潮红等症状，偶有血压升高 24h尿CA 492.1nmol/24h,病例一 术前口服酚苄明2周，血压维持在130-140/70-100mmHg，心率100-120bpm 术前空腹血糖10-12mmol/l 术前心电图及超声心动图未见明显异常,病例二 术前口服酚苄明2周，血压维持在130/70mmHg左右，心率约80bpm 术前空腹血糖8-10mmol/l 术前心电图及超声心动图未见明显异常,麻醉准备,动静脉监测 降压药的准备压宁定、硝普钠 受体阻断剂 艾司洛尔 血管活性药苯肾、去甲肾,麻醉诱导（病例一）,入室血压130/70mmHg，心率95bpm，SpO2 98% 快诱导气管插管咪唑安定3mg，芬太尼0.1mg，异丙酚75mg，爱可松40mg 插管顺利，诱导平稳，循环基本稳定 诱导成功后行动静脉穿刺,麻醉维持（病例二）,采用静吸复合麻醉维持 处理瘤体前即开始小量静脉泵注硝普钠控制血压，处理瘤体时血压变化不大 瘤体切除后血压也无明显下降,病例二,病例二,分泌CA肿瘤多为交感神经性嗜铬细胞瘤，90%位于肾上腺髓质，10%位于肾上腺以外。 正常肾上腺髓质合成的儿茶酚胺以肾上腺素为主，去甲肾上腺素仅占15。肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占34，且不受神经支配。肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。故表现有所不同。,（1）CA增加10倍正常血管高度收缩BP升高、循环血容量降低2030% ，血液浓缩 （2）冠状血管收缩，心肌氧耗增加，供氧不足 心律失常，充血性心衰，肺水肿 （3）体内高浓度的CA 肾上腺受体数量下降、敏感性下降,嗜铬细胞瘤除分泌大量儿茶酚胺，还常伴肾素、血管紧张素醛固酮系统的改变，外周血管处于收缩状态，血压升高，血容量较机体正常生理状态减少约30 %。术前12 周，使用选择性1 受体阻滞剂使机体收缩的外周血管床逐渐开放扩张，血压下降。儿茶酚胺、肾素、血管紧张素、加压素及内皮素产生缩血管反应，均通过胞浆内Ca2 + 浓度升高这一共同环节。,麻醉前准备,1、肾上腺素能阻滞药的应用 1）目的：控制高血压；减慢心率扩张血管，纠正血容量，防止高血压危象 - 2受体阻滞药扩血管药物 - 受体阻滞药减慢心率 原则： - 受体阻滞药23天降低血管阻力，HR增快者加用受体阻滞药 2、纠正循环血容量，防止术后低血压的发生,麻醉药物及麻醉方法的选择的原则,1）对心泵效应无明显抑制作用 2）不增加交感肾上腺系统的兴奋性，不增加儿茶酚胺的释放 3）麻醉作用安全，肌松充分 4）对代谢影响小 5）麻醉性能良好，作用发生快，消除快，便于调节 6）有利于术中降压 7）有利于肿瘤切除后恢复血容量和维持血压,手术方式的选择,开放手术 腹腔镜手术,在开展腹腔镜肾上腺手术的早期，对于腹腔镜手术切除嗜铬细胞瘤普遍存在顾虑，主要是担心嗜铬细胞瘤血运丰富，腹腔镜手术操作难度较大，可能会增加术中刺激嗜铬细胞瘤引起血压剧烈波动的危险。,随着腹腔镜手术经验的积累，近年来已有许多腹腔镜手术成功切除嗜铬细胞瘤的报道，包括腹主动脉旁嗜铬细胞瘤及瘤径11 cm 的嗜铬细胞瘤切除术，而且术中血压波动幅度并不比开放手术更大 。目前，比较普遍的观点认为腹腔镜手术适合于直径 6 cm 者恶性比率可能增加；瘤体较大时血运通常会很丰富，手术难度加大，但对于腹腔镜手术经验丰富者并非绝对禁忌证。,行腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术采取经腹腔或经腹膜后径路，目前尚无一致认识，可能更多地取决于术者所受腹腔镜训练和已取得的经验。,肿瘤的大小对于选择何种的腹腔镜手术径路也是一个重要的参考指标。经腹腔镜径路由于解剖标志清楚，定位容易，手术视野清晰，可应用于大于56cm 或症状体征明显的嗜铬细胞瘤。经腹膜后径路由于操作空间相对较小，一般适用于单侧相对较小的( 56cm) 症状体征较轻的嗜铬细胞瘤。,对正常人腹腔镜对循环功能的影响主要与气腹有关，气腹后腹内压上升，CO2 吸收入血致PaCO2 升高，pH 降低，均可兴奋交感神经使儿茶酚胺分泌增多，心率、血压便相应升高。,全麻病人血中去甲肾上腺素(NE) 、肾上腺素(E) 均显著升高，而硬膜外复合全麻则无显著变化。这可能与全麻仅抑制大脑高级中枢，而对手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导无阻断作用，故使交感神经系统兴奋,NE、E 分泌增加有关。全麻复合硬膜外麻醉后则有效阻断了交感神经的传导通路，NE、E分泌变化不大,应激反应减小。循环较易保持稳定。硬膜外复合全身麻醉在嗜铬细胞瘤切除术中具有的一些优点是否可用以上机制解释还需进一步研究。,有研究显示，气腹以及高碳酸血症可能诱发嗜铬细胞瘤患者腹腔镜手术时的高血压危象，有人检测到腹腔镜嗜铬细胞瘤手术建立气腹时儿茶酚胺的释放量高于腹腔镜胆囊切除术时，但也有报道腹腔镜嗜铬细胞瘤手术中儿茶酚胺的分泌与开放手术无差别或比开放手术更低。,术前充分的降压和扩容 一方面有利于心脏功能的恢复,减轻心脏负荷,改善各器官的功能状况,减少术中补液量,降低急性心衰及肺水肿的发病率; 另一方面使血管受体处于阻滞状态,术中挤压肿瘤时儿茶酚胺入血不致引起血压过度升高。但要注意的术前扩容应在控制血压的前提下,否则会增加心脏负担,诱发心衰。,由于该手术术中血流动力学变化较大，病情较复杂。应颈内静脉穿刺置管，桡动脉穿刺置管监测MAP，连续监测ECG、SpO2 、呼吸功能,尿量等，并开通两条以上静脉输液通道。,嗜铬细胞瘤手术中麻醉诱导、分离肿瘤和切除肿瘤后的三个环节中，患者血压较大幅度波动。由于嗜铬细胞瘤的麻醉及手术的危险性主要来自儿茶酚胺危象及切除肿瘤后的循环衰竭，所以切瘤前须对高血压进行控制，适宜的麻醉深度配以微泵输注扩血管药物如酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油等进行控制性降压较为理想。,切除肿瘤后由于体内内源性儿茶酚胺含量骤减，周围血管张力降低，需要补充去甲肾上腺素，根据血压调整剂量，还应快速输液补血及时扩容,保持收缩压在100mmHg 以上。高血压和心动过速同时发生时应在应用扩血管药物的基础上使用受体阻滞药控制心率，从而防止诱发心衰、肺水肿。同时合理应用抗心律失常药防治大量儿茶酚胺引起各种心律失常也相当重要。,围术期监测血糖及调整输液种类的必要性 切除肿瘤前高血糖状态可能与血中高浓度的儿茶酚胺作用于胰岛B细胞的A受体，从而抑制胰岛素释放有关。同时，血儿茶酚胺浓度增高也可增强糖原分解和血中游离脂肪酸的水平，从而提供能量代谢底物并降低了血糖的清除。,另一方面，切除嗜铬细胞瘤后，由于胰岛B细胞的A受体抑制胰岛素释放作用的减退，血浆胰岛素水平增加，在几分钟之内又可出现低血糖,严重者可导致意识丧失和呼吸暂停，由于术中病人处于麻醉状态，而术后又接受镇痛镇静等药物治疗，很难发现这种低血糖状态。 围术期监测血糖的变化并根据血糖监测结果调整输液种类对某些嗜铬细胞瘤病人可能具有重要的意义。,嗜铬细胞瘤病人中约60%术前有非特异性儿茶酚胺心脏毒性表现。在术前访视嗜铬细胞瘤病人时，应根据心电图及超声心动图检查结果评估心血管等重要脏器损害的程度。对于合并儿茶酚胺心肌病的嗜铬细胞瘤病人术前应停用长效抗高血压药物和受体阻断剂,以防止切除肿瘤后由于药物的扩血管及心肌抑制作用而导致长时间低血压。同时，应加强术中血流动力学监测及术后循环功能的支持。,关于病例一中升压药的使用,本例病人在手术结束阶段血压略有下降，MAP 90-100/50-60mmHg，分2次应用苯肾10g，效果不佳，单次推注100 g，升压效果不明显。后改用去甲肾20 g推注，略有改善，MAP术