腹腔镜阔韧带子宫肌瘤剔除术56例临床体会.doc

腹腔镜阔韧带子宫肌瘤剔除术56例临床体会作者：宋华国晓梅周丽邬绍新姚南峰吴丽芬杨军 【摘要】目的：探讨阔韧带内子宫肌瘤行腹腔镜手术的可行性。方法：2007年9月2009年12月，我院妇科完成腹腔镜下子宫肌瘤核除术356例，其中阔韧带子宫肌瘤56例。结果：56例子宫阔韧带肌瘤均在腹腔镜下完成，手术过程顺利，无一例中转开腹，无周围脏器副损伤。结论：阔韧带子宫肌瘤行腹腔镜下剔除术是安全可行的。但应具备良好的腹腔镜器械，丰富的腹腔镜手术经验及镜下缝合技术。 【关键词】阔韧带子宫肌瘤；腹腔镜手术 近年，随着腹腔镜设备的不断更新以及手术医师腔镜技术水平的提高，腹腔镜手术的适应症不断拓宽，以往认为不适合腹腔镜的阔韧带肌瘤剔除术变成了可能。我院妇科2007年9月2009年12月，完成腹腔镜下子宫肌瘤核除术356例，其中阔韧带子宫肌瘤手术56例,均取得满意效果，现报道如下。 1临床资料和方法 1.1临床资料:2007年9月2009年12月，我科完成腹腔镜下子宫肌瘤核除术患者356例，其中阔韧带子宫肌瘤患者56例,年龄2255岁。肌瘤直径310cm，真性阔韧带肌瘤31例，假性阔韧带肌瘤25例。其中，突向子宫后壁峡部肌瘤16例；突向子宫前壁峡部肌瘤13例；突向阔韧带前叶近圆韧带处肌瘤15例；突向阔韧带后叶近圆韧带处肌瘤12例；2次手术史7例，3次手术史2例，已婚33，未婚2例。 1.2术前准备：术前均进行超声检查，超声提示肌瘤病灶位置，以及其与子宫动静脉走形关系。对有性生活史者给予阴道碘伏冲洗消毒,每天1次，连续3d。术前晚流质饮食，术前小时禁食，小时禁水。温肥皂水常规灌肠2次。重点对脐孔皮肤清洁，术野备皮后用肥皂水清洁脐窝，用碘伏消毒，可保证脐孔手术野皮肤无菌性。 1.3手术步骤：全身麻醉成功后，患者平卧取头低足高位，在脐部采用套管鞘开放式第一穿刺方法进入腹腔，进镜，充CO2气体形成气腹。腹腔内形成一定压力，腹腔镜直视下确定术式，左下腹穿刺10mm，分别于下腹左右麦氏点周围穿刺左5mm、右5mm，避开腹壁血管穿刺。镜下仔细探查子宫和附件的解剖关系，确定阔韧带内子宫肌瘤的部位、大小，以及与周围脏器（输尿管、膀胱、子宫等）的解剖关系，并且观察是否粘连等。腹腔镜下先确认输尿管的走向，将垂体后叶素612U，用20ml生理盐水稀释后，注射于子宫肌瘤包膜内。若肌瘤较大或靠近同侧圆韧带，可用弯钳提拉起圆韧带。避开血管剪开肌瘤包膜，切口大小约为肌瘤直径的1/22/3，确定切口处无管道经过，大抓钳夹起肌瘤组织或肌瘤螺旋钻刺入瘤体,适度向外牵拉。助手用剥离棒分离肌瘤包膜到达基底部，电凝后切断肌瘤包膜，游离出肌瘤，剥离后的肌瘤核置于盆腔穹窿处。冲洗残腔，辨清输尿管走向后电凝止血，用可吸收线“8”字缝合关闭残腔。肌瘤核用粉碎器切割成条状自左下腹较大穿刺孔取出。 冲洗盆腔，观察有无活动性出血，创面表层涂生物蛋白胶防止粘连，放出CO2气体，切除肌瘤组织送病理。 2结果 2.1术中情况：36例子宫阔韧带肌瘤均在腹腔镜下完成，手术过程顺利，无一例中转开腹，无周围脏器副损伤。瘤体直径在3.0厘米至10.0厘米之间，手术时间为（800.4+20.7）min，术中平均出血量（105.6+895）ml,术后平均最高体温（37.8+0.4），术后肛门排气平均时间（206+6.0）h，平均住院天数（5.2+1.3）d，病理结果均为平滑肌瘤。 2.2术后随访：术后对病人随访1-3个月，无异常阴道出血及腹痛等不适，病人术后1个月、3个月复查B超无盆腔积液及盆腔包块，盆腔检查未见异常。 3讨论 腹腔镜下阔韧带子宫肌瘤剔除术病例的选择据文献报道1，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术禁忌症为：肌瘤直径7cm；阔韧带内子宫肌瘤；肌瘤位于肌层深部；以上一直是腹腔镜手术的争议。这是因为若阔韧带内肌瘤较大，输尿管可发生移位，且剥离后残腔较深，基底部血管丰富，出血较多。肌瘤临近输尿管，尽管冲洗残腔，但仍术野不清，电凝止血后镜下缝合困难，易引起输尿管断裂、撕裂子宫动脉、损伤盆壁静脉丛等引起大出血而导致中转开腹。传统的开腹肌瘤剔除术，增加了损伤出血和术后感染机会，且恢复慢，住院时间长。但是，随着腹腔镜技术的提高和完善，对肌瘤的大小及位置已无严格的限制2。本研究中腹腔镜下阔韧带子宫肌瘤核除术无一例脏器损伤，无中转开腹。证实了腹腔镜下阔韧带子宫肌瘤剔除术同样可行，安全性较高。但选择病例有较高要求。阔韧带肌瘤直径控制在3-10cm之间，病例选择盆腔无粘连或轻度粘连患者，术前超声检查和盆腔检查明确肌瘤位置、大小以及周围血运情况，充分估计手术难度及风险，只要病例选择合适，阔韧带内肌瘤是可以选择腹腔镜手术治疗。 手术技巧及注意事项：施行手术前，将垂体后叶素6-12U，用20ml生理盐水稀释后注射于子宫肌瘤包膜切口部位；切口多根据肌瘤外突的方向选择前后壁切口，以横切口为宜。前壁切口，通常先将膀胱腹膜反折剪开，推开膀胱。后壁切口要辨认清输尿管走向，选择肌瘤中央隆起处靠近圆韧带下方切开包膜，切口包膜约占肌瘤的1/2-3/4，深度要让瘤核裸露；钝性剥离肌瘤核，在薄膜内贴近瘤核进行，可大大减少出血量。不可盲目电凝切断剥离过程中到任何条索状物，其根部在查清无输尿管后可用电凝钩切断，减少出血。镜下缝合技术要求熟练，这是阔韧带内肌瘤剔除术的基本保障，查清出血点的位置及有无输尿管后可电凝止血，但尽可能减少使用电凝，电凝可能损伤移行的输尿管。需尽快缝合创面，最有效的创面止血方法是“8”字缝合。助手熟练的配合能缩短手术时间，降低手术难度。对于阔韧带内巨大子宫肌瘤及合并较严重的盆腔粘连的病例，明显增加了手术难度和风险，则不适合腹腔镜下手术。 参考文献 1TulandiT,TookS.End