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腹腔镜直肠癌手术82例临床体会 【摘要】 目的 探讨腹腔镜直肠癌根治术的手术方法及临床效果。方法 回顾分析2005年1月至2009年8月我院82患者行腹腔镜直肠癌根治术的临床资料。结果 77例顺利完成手术，5例中转开腹；平均手术时间160min，平均出血120ml，术后肠道功能平均恢复时间50h，平均住院9d；无围手术期死亡及并发症发生；术后随访636个月，平均24个月，Trocar及小切口处未见肿瘤种植转移，2例复发，1例中转开腹者术后13个月死于肿瘤广泛转移导致的全身衰竭。结论 腹腔镜直肠癌根治术患者创伤轻、痛苦少、康复快，能达到根治的要求。【关键词】 直肠癌 直肠癌外科手术 腹腔镜术【Abstract】 Objective Laparoscopic radical operation for rectal cancer surgical methods and clinical effects. Methods A retrospective analysis from January 2005 to August 2009 in our hospital 82 patients undergoing laparoscopic radical operation for rectal cancer clinical data. Results 77 cases of the successful completion of surgery, 5 cases of abdominal transit; the average operative time was 160min, mean blood loss was 120ml, the average recovery time of postoperative bowel function 50h, average length of stay 9d; no perioperative death and complications occurred; postoperative follow-up 6 36 months, an average of 24 months, Trocar and small-incision no tumor cultivation, and two cases of recurrence, and 1 transfer 13 months after laparotomy who died of tumor metastasis caused widespread systemic failure. Conclusions Laparoscopic radical rectal cancer surgery in patients with trauma of light, less pain, rapid recovery and can meet the requirements of radical【Key words】Rectal cancer Rectal cancer surgery Laparoscopy 前言 应用腹腔镜行直肠癌根治性切除具有创伤小、恢复快、显露操作空间满意等优点，临床上已推广应用。2004年5月-2007年2月，本科应用腹腔镜对82例直肠癌行根治性切除，取得良好效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组82例，男42例，女40例。年龄3171岁，平均56.2岁。肿块距肛缘412cm。术前均经病理学证实，其中Dukes A期24例，B期38例，C期20例。黏液腺癌10例,未分化癌4例,其余均为腺癌。术前均经钡灌肠或结肠镜检查证实为单个病灶，肿块直径26cm。辅助检查均未发现肝脏等远处转移。 1.2 手术方法术前准备同常规直肠癌根治术，均采用气管插管静脉复合麻醉。于患者脐旁置10mm观察孔，右麦氏点置12mm主操作孔，右中上腹及左中腹分别置5mm辅助孔2个。从观察孔置腔镜，探查腹腔，观察肿瘤情况及是否有转移、种植。对女性患者腹部充气后如子宫下垂影响直肠周围的解剖操作，用荷包针直接经腹壁刺入腹腔，在子宫两侧韧带悬吊一针于腹壁上，有助于视野显露。用超声刀游离直肠乙状结肠系膜，显露、保护输尿管。游离出肠系膜下血管，并清除周围淋巴脂肪组织，分别用钛夹（近端3枚,远端2枚）钳夹、离断血管。镜下行直肠全系膜切除术，沿盆筋膜脏壁两层之间用超声刀锐性分离，保留直肠系膜的完整性，后方沿骶前间隙分离到达盆底。根据个体情况采用不同手术方式：（1）Dixon式：向下游离直肠，至肿瘤下方5cm。下腹正中旁近耻骨纵行切口35cm，将病变肠段取出体外，完成肠段切除。近端结肠置入吻合器抵钉座，荷包缝合后放回腹腔，肛门置入圆形吻合器与抵钉座接合，行乙状结肠直肠端端吻合，盆腔放置胶管引流，所有病例结束手术前用温蒸馏水及5-氟脲嘧啶（5-Fu）冲洗腹腔。(2) 经肛结肠拖出术(改良Bacon手术):对于低位或超低位直肠癌，若肿瘤未侵犯括约肌，肿瘤远端直肠切除够3.0cm ，齿线上直肠黏膜有0.51.0cm时可用此术式。反复灌洗捆扎以下的肠腔之后，腹腔镜下超声刀切断直肠。标本经肛拖出，截除肿瘤肠管。肛外剩余肠管约5.0cm，直肠残端与拖出的肠管吻合8针固定。可置肛管作为减压用。术后扩肛，预防括约肌收缩压迫拖出的肠管缺血坏死。68d后于肛缘切除多余肠管。（3）Miles式：超声刀游离乙状结肠及直肠至盆底，切断肠系膜血管及乙状结肠，从左下腹切圆形口行人工肛门造瘘术。会阴部手术同开腹操作，在腹腔镜视野下将直肠肿块连同直肠一同经会阴部切除，会阴部放置盆腔引流1。 2 结果 82例顺利完成手术，其中66例行Dixon术；16例行Miles术；5例中转开腹，中转开腹率6.1%。平均手术时间160min。出血量80140ml，平均120ml。淋巴结清扫数318个，平均11.2个。术后2d内恢复肠蠕动。术中未发生腹腔镜致肠管、血管和输尿管的意外损伤，1例Miles式者术后会阴部切口裂开，经清洁换药、引流后愈合。82例随访636个月,平均24个月。2例复发，1例中转开腹者术后13个月死于肿瘤广泛转移导致的全身衰竭。未发现腹壁小切口和穿刺孔转移。 3 讨论 1991年Jacobs完成世界首例腹腔镜结肠癌切除术，1995年引进我国并开展，10余年来，随着腹腔镜结直肠癌切除术的经验积累和腹腔镜器械设备的完善，腹腔镜在结直肠外科领域的应用范围不断发展和深入，使结直肠外科在手术技术上有了里程碑式的进步。应用腹腔镜行结直肠癌根治性切除术，不仅能达到与开腹手术相同的根治标准，而且多项随机对照实验显示腹腔镜结直肠癌手术相对于传统开腹手术有较多优点。通过分析本组82例腹腔镜直肠癌根治术的临床资料完全支持上述观点。 3.1 腹腔镜直肠癌手术的优点（1）患者创伤小，出血少，胃肠功能恢复快，缩短了住院时间，为后续治疗争取了时间；（2）术后疼痛轻，无需止痛或减少止痛药物的用量；（3）术后美容效果好；（4）术后出血、肠粘连、切口感染等并发症发生率大大降低；（5）腹腔镜放大作用使得对盆腔筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路选择更为准确；（6）腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更准确；（7）超声刀沿盆腔筋膜间隙锐性解剖能更完整切除含脏层盆腔筋膜的直肠系膜，因此手术本身更有利于根治手术的进行；（8）腹腔镜术后免疫抑制较小2。本组平均出血120ml，肠道功能23d恢复，平均50h，平均住院9d。术后切口疼痛反应明显轻于开腹手术。术中未损伤盆腔大血管、输尿管、子宫、阴道等重要器官；术后无出血、吻合口瘘、吻合口狭窄、肠粘连、切口感染等并发症发生。 3.2 腹腔镜直肠癌手术的适应证和禁忌证腹腔镜直肠癌手术的适应证目前较为认可的是早期直肠癌、直径<6cm的T2、T3期进展期癌或需姑息性切除的直肠癌3。T4期或已发生远处转移的直肠癌若非出于姑息目的则为手术禁忌证。过于肥胖、肠梗阻、可能增加术中出血的疾病或状态、腹部手术史致腹腔严重粘连等为手术相对禁忌证。本组均按上述要求选择病例，除3例术中发现肿瘤侵犯子宫颈腹腔镜下分离困难,另1例因有子宫切除史，1例有下腹部手术史，术中发现盆腔粘连严重而中转开腹外，余均用腹腔镜完成手术，成功率93.9%。 3.3 手术操作要求（1）对术者要求：术者须具有丰富的开腹结直肠癌手术经验和熟练的腹腔镜手术操作技能；（2）探查腹腔：术前按传统要求全面探查腹腔，判断无转移后决定手术；（3）女性患者于腹壁悬吊子宫加强暴露；（4）保护输尿管和盆腔的重要血管：遇有肥胖或腹腔粘连极易损伤输尿管和髂外动脉，我们常规暴露输尿管和髂外血管以冀更好的辨认盆腔内的解剖关系，本组无一例发生输尿管和髂外血管损伤；（5）术中肿瘤准确定位：腹腔镜下难以寻找的小肿瘤常需借助结肠镜寻找，因此术中准备结肠镜是必要的4;（6）切除足够的肠段，彻底清扫淋巴结，应用腹腔镜行肿瘤根治术一定要遵循肿瘤的开腹手术原则，术中须切除足够的肠段及相应系膜，并清扫相应区域的淋巴结；我们采用EndoGIA从肠系膜下动脉根部离断并对其周淋巴结脂肪组织进行彻底清扫；切除肠段近断端距肿瘤至少15cm，远断段距肿瘤至少3cm，并完整切除相应系膜；肠切除是否足够，相应系膜是否完整，淋巴结清扫是否彻底，是影响患者局部复发和预后的重要因素；（7）严格遵守无瘤原则，术中我们用细棉绳结扎欲切除的肠段，使脱落肿瘤细胞不能移动到保留的肠管内，术中尽量避免挤压肿瘤以防肿瘤细胞脱落，取出肿瘤时用塑料袋保护好切口，手术结束前用5-Fu溶液灌洗术野，手术结束时，先放气再拔Trocar，避免肿瘤细胞混合在CO2气体中经穿刺孔沉积在穿刺创口形成“烟囱效应”；（8）保证吻合口无张力、扭转，血供良好，是减少并发症的关键措施之一，使用吻合器吻合钉锥应尽可能自直肠闭合线中点穿出，以减少切割线交叉或闭合不满意；术毕盆腔注水浸泡吻合口，经肛管注气检查有无漏发生；（9）关闭盆底腹膜和肠系膜裂孔：关闭盆底腹膜可防止小肠经盆底腹膜脱出后与盆底粘连形成梗阻，亦可防止盆腔感染向腹腔扩散；关闭系膜裂孔能防止小肠内疝。本组82例均按上述原则操作，所有标本残端无癌细胞浸润或残留。淋巴结清扫数318个，平均11.2个。无围手术期死亡及并发症发生。术后平均随访24个月，81例存活，1例死亡,死亡率1.22%。所有患者Trocar和小切口处均未见肿瘤种植转移。 3.4 腹腔镜直肠癌手术的根治性和疗效腹腔镜手术并未改变传统根治手术的原则，肿瘤根治仍需在血管根部离断，肿癌两端留有足够长的肠管，切除相应的结直肠系膜并清扫其周淋巴脂肪组织。FrankL in等5报道191例腹腔镜和224例开腹结直肠癌手术的前瞻性对照实验，两者的淋巴结清扫数，切除肠段长度和肿瘤上下缘距切缘的距离均无显著差异。术后复发与长期生存率是评价肿瘤根治术质量的主要指标。Patankar等6报道超过10年前瞻性研究的172例腹腔镜结直肠癌根治术患者，结果表明腹腔镜组总的5年生存率为69%，开腹组为64%，均高于美国权威癌症研究数据库NCDB中开腹患者的相应数据（62%）7。本组患者平均随访24个月，除1例于术后13个月死于广泛转移致全身衰竭外余均存活，79例无瘤生存， 2例带瘤生存，生存率98.8%。综上所述，腹腔镜直肠癌手术可以达到与开腹手术相同的肿瘤根治效果，远期生存率不低于甚至高于开腹手术。 3.5 手术并发症应用腹腔镜行直肠癌根治除具有开腹手术所有并发症外，因其主要通过特殊手术器械来完成，失去直接用手触摸器官的优势，还具有本身操作特点所导致的并发症，如肠管烧灼伤、输尿管和重要血管损伤、不易控制的骶前血管丛出血、穿刺口疝等。本组除1 例行手术直肠癌患者术后会阴部切口裂开外，无严重并发症发生。并发症发生比例与术者技术能力、经验及手术例数密切相关。 腹腔镜结直肠癌手术已在临床中广泛开展，其手术安全性、肿瘤根治性及远期疗效已得到前瞻性随机对照(CRT)结果的证实8,9，用腹腔镜施行直肠癌根治术的可行性、优点已得到越来越多临床医师及患者的接受。我们认为腹腔镜结直肠癌手术前景广阔，具有推广价值。参 考 文 献1 王旺河，张超，马永，等.超声刀在腹腔镜结直肠癌术中的临床应用J.实用诊断与治疗杂志，2003，17(4):239-240.2 Leung KL,Lai PB, Ho RL, et al Systemic cytokine response after laparoscop ic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma: ap rospective randomized trialJ. Ann Surg, 2000, 231(4) : 506-511.3 关竞红，邱辉忠，林国乐，等.腹腔镜下结直肠癌手术80例的初步体会J.癌症进展杂志， 2004， 2 (6):430-433.4 王存川，胡友主，徐以浩.腹腔镜结直肠癌手术的选择和应用J.大肠肛门病外科杂志，2003， 9(1): 3-4.5 FranklinME Jr, RosenthalD,Abrgo-medina D, et al. Prospective comparison of open vs laparoscop ic colon surgery for carcinoma: