失血性休克的临床救治体会.doc

失血性休克的临床救治体会大量失血引起循环血量减少的休克称为失血性休克（hemorrhagicshock），与失液性休克、创伤性休克一道合称低血容量性休克。患者短时间内出血量超过全身总量的20%即可出现失血性休克，常见于急性大出血的病变，如外伤大出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、肝脾破裂、宫外孕引起的出血以及腹膜后巨大血肿、骨盆骨折、股骨骨折等。休克是一种急性综合征，是内外妇儿科常见的急性危重病症。此时全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧，严重威胁患者的生命。 正确地诊断、处置和治疗失血性休克是临床医师必须掌握的技能。我们在临床实际工作中，充分重视失血性休克的救治。现总结如下： 1失血性休克的诊断 1.1诊断要点有发生休克的病因；意识异常；脉搏快，超过100次min，细或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿；收缩压小于80mmHg；脉压小于20mmHg；原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合，以及、中的二项，和、中的一项者，即可成立诊断。 1.2鉴别诊断急性血容量降低所致的休克要注意鉴别下列情况：出血。胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道等出血，因其排出体外易被诊断。而脾破裂、肝破裂、宫外孕破裂、主动脉瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔，不易被发现。此时除休克的临床表现外，患者明显贫血，有胸、腹痛和胸、腹腔积血液的体征。因此胸、腹腔或阴道后穹窿穿刺有助于诊断。外科创伤。有创伤和外科手术史应高度重视。糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗性昏迷。急性出血性胰腺炎。 2失血性休克的处置和治疗原则 2.1处置和监测取平卧位不用枕头，腿部抬高30。若心源性休克同时有心力衰竭的患者，气急不能平卧时，可采用半卧位。注意保暖和安静。尽量不要搬动，如必须搬动则动作要轻。吸氧和保持呼吸道畅通，以鼻导管或面罩给氧。危重病人根据动脉Pco2、Po2和血液pH值给予鼻导管或气管内插管给氧。建立静脉通道。如周围静脉萎陷而穿刺有困难时，可考虑作锁骨下或上静脉及其他周围大静脉穿刺插管，亦可作周围静脉切开插管。观察尿量。尿量是反映生命器官灌注是否足够最敏感的指标。休克病人应测定每小时尿量。如无肾病史，少或无尿可能由于心力衰竭或血容量未补足所致的灌注不足，应积极查出原因加以治疗，直到尿量超过2030ml/h。观察周围血管灌注。由于血管收缩首先表现在皮肤和皮下组织。皮肤红润且温暖时表示小动脉阻力降低，皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道的血流灌注。血流动力学的监测。如病情严重可根据具体情况切开或穿刺周围静脉，放入飘浮导管到腔静脉近右心房测中心静脉压，进而测肺动脉压、心排血量等，根据测值结果进行相应治疗措施的调整1。 2.2治疗原则主要包括补充血容量和积极处理原发病、制止出血两个方面。 两方面注意同时抓紧进行，以免病情继续发展引起器官损害。 2.2.1补充血容量失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。因此应尽快建立静脉通道，保证重要脏器的血液供给和给药,可选用静脉留置针(16-18号)穿刺，因其管径大，流速快，穿刺成功后不易因患者移动而刺破血管垫，且单位时间内补液量大，从而保证血容量得到迅速补充。对静脉穿刺困难的患者，应尽快作静脉切开，避免延误抢救。根据患者创伤情况、部位以及失血量的多少，合理选择静脉通道、液体种类，调整液体速度，有效达到短时间内扩容的目的。 2.2.2止血和原发病处置许多患者存在需手术治疗的原发病变如内脏大出血、消化道出血等。在补充血容量同时如仍有出血难以保持血容量稳定,应积极进行手术准备，及早施行手术止血，才能有效纠正休克。有时需要在抗休克的同时实施手术，以赢得抢救时机2。 3体会 3.1休克是一个严重的、变化多端的动态过程要取得最好的治疗效果，须注意下列四点：治疗愈早愈好，最好在休克症状尚未充分发展前就给予治疗，力求避免休克发展到晚期难以逆转的地步；对不同类型的休克，在不同阶段要针对当时的病理生理变化给予适当的处理，如补充血容量，增强心肌收缩力，解除或增加周围血管阻力，消除微循环淤滞及纠正酸中毒等措施；密切观察病人、特别注意中枢神经系统、心、肺和肾功能情况。对病情进行反复的分析，抓住各个阶段的主要矛盾，按病情的变化随时调整用药以及其他治疗措施；在紧急处理休克的同时，积极治疗原发病，应迅速通过病史、体征和实验室检查全力找出引起休克的原因，针对病因进行治疗。 3.2治疗的目的在于改善全身组织的血流灌注恢复及维护病人的正常代谢和脏器功能。血压只代表心排血量和血管张力的关系，而不能反映组织的血流灌注情况。在治疗过程中，有时血压虽不甚高，然而脉压正常、四肢温暖、皮肤红润不紫、尿量正常，说明微循环和组织灌注情况尚好，治疗措施有效。反之，收缩压虽超过90mmHg，但脉压很低、四肢冰冷、皮肤苍白、尿量少，说明微循环和组织灌注情况不佳，急需调整抢救措施3。 3.3失血性休克的治疗在程序上首先要保证气道通畅和止血有效。气道通畅是通气和给氧的基本条件，应予以切实保证。对有严重休克和循环衰竭的患者，还应该进行气管插管，并给予机械通气。止血是制止休克发生和发展的重要措施。 综上所述，临床医护人员要高度重视失血性休克的危险性，严密观察病情，科学施治，提高救治水平，以减少死亡率。 参考文献 1姜指玉，