后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折43例体会.doc

后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折43例体会【摘要】 目的 总结应用后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床效果。方法 脊椎后正中入路椎管探查减压或单纯使用钉棒系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折43例。结果 经636个月随访，椎体平均高度由术前的前缘32.5%和后缘78.5%恢复到术后的前缘91.5%和后缘98.5%，Cobb角由术前平均23恢复为术后平均3。脊髓神经功能明显改善，按ASIA分级除A级3例无改善外，其余均有23级的神经功能恢复。结论 后路钉棒系统具有手术相对简单、操作方便、固定可靠等优点，是胸腰椎骨折的有效治疗方法之一。 【关键词】 脊柱骨折 胸椎 腰椎 骨折固定术 内 钉-棒系统 高处坠落、交通事故的发生，以及坍塌压伤往往导致胸腰椎骨折，并常伴有脊髓等神经损伤，如不及时采取有效的治疗措施，很可能引起严重后果。2003年6月2006年7月，本院采用后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折43例，效果满意。现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组43例中，男31例，女12例，年龄2167岁，病程8h7天。胸腰椎多节段椎体骨折25例（相邻两椎体骨折12例及三椎体骨折7例，损伤部位间隔一个椎体4例，间隔2个椎体2例），单节段椎体骨折18例。损伤最高平面为T7，最低平面为L4。其中胸椎骨折11例，腰椎骨折18例，胸腰椎同时骨折14例。骨折按Denis分级1：爆裂型22例，压缩型15例，骨折脱位6例。致伤原因：高处坠落21例，交通事故14例，压砸伤8例。术前脊髓神经损伤按美国脊髓损伤协会（ASIA）评定2分级：A级5例，B级6例，C级8例，D级15例，E级9例。合并其他系统损伤，如血气胸、骨盆骨折、四肢骨折11例。术前后行X线检查43例，CT检查43例，MRI检查27例。1.2 手术方法全麻或硬膜外麻醉、俯卧位、骨折椎对准腰桥。以伤椎为中心取后正中切口，逐层显露伤椎上下各一个棘突、椎板、关节突及横突。根据Weinstein定位法3，在腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中轴线交点，在胸椎为紧靠上位椎体下关节突，从关节中点向外3mm的外上方处，稍咬平该骨嵴后，用开口椎开口至1cm深度，以弓根探子凭手感稍作旋转动作，平稳缓慢顺椎弓管道进入椎体，保持矢状角0即与椎体终板平行及横切面角515，并同时用克氏针钝头探测，确保钻孔在椎弓根四周骨壁之中，不至于进入椎管内。C臂X线机透视证实无误后，置入椎弓根螺丝钉，采用中华长城或RSS-型钉棒系统进行内固定。根据X线、CT及MRI检查结果及症状体征，部分患者同时作椎管减压或脊髓探查。安装连接杆，调整手术台位置配合手术，机械力量对脊柱施行复位，同时根据需要撑开连接杆，旋紧固定螺母，安装横连杆。爆裂型常规行小关节及横突间植骨。术后常规负压引流48h，术后卧床46周。2 结果 本组43例均获随访，最短6个月，最长36个月，平均21个月。Cobb角：术前平均23（1840），术后平均3（1.68）。椎体平均高度分别由术前的前缘32.5%和后缘的78.5%恢复到术后的前缘91.5%和后缘的98.5%。脊髓功能改善以术后1年按ASIA损伤程度分级，结果见表1。本组均无脊柱畸形、神经症状加重、椎管内感染等并发症发生。表1 胸腰椎骨折钉棒系统治疗前与治疗后1年脊髓功能对比 （略）3 讨论3.1 胸腰椎骨折的治疗目标胸腰椎骨折常伴有椎管狭窄，有神经损伤的症状及体征，必须进行椎管的直接或间接减压。直接减压包括后外侧入路和前路减压，但手术创伤大、出血多，易造成医源性神经损伤和减压不彻底。间接减压是通过后路由内固定器械矫正后凸畸形，使后纵韧带伸展以达到椎管内占位物的清除。纵然单纯压缩骨折，椎管无明显狭窄，笔者也认为应通过手术恢复椎体高度，矫正畸形，从而避免后遗症的发生。理想的后路内固定器应达到4：解剖复位及彻底椎管减压；固定可靠有助于骨折愈合，畸形不复发；操作简单，手术时间短，并发症少；早期离床康复、利于护理。3.2 后路钉棒内固定系统的优点及其选择同前路椎体钢板系统相比较，后路钉棒系统具有明显的力学优势。钉棒系统通过万向接头将椎弓根钉与金属棒稳固地固定，可在空间上进行三维调节，从而达到对脊柱骨折的有效复位和牢靠固定。AF通常用于单节段椎体骨折的固定。对于多节段椎体骨折，尤其是跳跃性骨折，AF的应用受到限制。至于传统的Harrington棒和Luque棒技术因固定节段长，创伤大，且其往往限用于脊柱中、后柱结构的完整和稳定的患者。中华长城和RSS-系一种新型钉-棒结合式椎弓根内固定装置，可通过器械的撑开与旋转立体矫正椎体的多方骨折、移位，尤其对于椎体爆裂性骨折，可有效恢复压缩椎体的高度，固定节段短，作用可靠，符合脊柱骨折三维固定的原理。3.3 手术时机和关键 伤后2周内为手术最佳时机。应根据患者的具体情况，有神经损伤的症状和体征者，在生命体征稳定的情况下，应争取时间，越早越好，及早减压、固定，对神经功能的恢复有很大好处。2周后手术，椎体高度虽可能恢复，但突入椎管内的骨块因纤维化、有机化而难以复位5，且手术难度大，增加神经损伤的风险。准确地置钉于椎弓根内，避免造成严重并发症是胸腰椎骨折良好复位、固定的基础，也是手术的关键。使用中要求进钉点准确、方向正确与深度合适。进钉点按Weinstein解剖定位法准确定位，在上关节突外缘垂线与横突中轴线交点。应强调的是新鲜骨折患者俯卧在脊柱手术支架上，其后凸畸形能自动矫正或外力使其椎体高度复位，Cobb角明显减少，如进钉角度过度倾斜易误入椎间隙或椎间孔，故术中应以平行终板或参考C臂X光机进钉。椎弓根探子前端以510的内倾角为宜，无需增加角度。螺钉深度以进入椎体4/5为宜。螺钉植入过短影响固定强度，易产生脱钉，过长则易导致椎体前方脏器和血管的损伤。术中常规使用C臂X光机监测，以确保螺钉的位置、方向、深度准确及了解复位程度和椎管减压情况。3.4 手术适应证及注意事项胸腰椎骨折和腰椎骨折是采用椎弓根螺钉固定的主要适应证，而禁忌证则包括椎弓根骨折、严重的骨质疏松、椎弓根较小、先天性椎弓根缺失和金属过敏、感染等6。需行椎板切开减压者，宜在置入椎弓根螺钉后进行，以免破坏解剖结构，给置钉造成困难，而置钉点取Weinstein法可不伤及关节突关节，进钉点矢状角（SSA）可根据术中C臂X线光片确定，横切角（TSA）可根据CT片确定，这样才能因人而异地保证TSA与终板平行。尽管钉棒系统早期支撑与固定可靠，但只是暂时的，永久性的稳定是依靠骨折椎体的愈合与后部结构损伤的修复，即生物系统稳定性的建立，所以越来越多的学者认识到植骨的重要性。故有学者强调对严重不稳定骨折，在固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施7。 总之，对于胸腰椎骨折，不管是爆裂型的还是压缩型的，治疗的目的均要求骨折复位及椎管彻底减压。笔者认为钉棒系统结构简单，操作方便，固定可靠，在脊柱内固定器械中具有较明显的优越性。【参考文献】 1Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoraclumbar spinal injuries J. Spine，1983，8(8)：817-831.2Maynard FM Jr, Bracken MB, Creasey G, et al. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury J. Spinal Cord，1997，35(5)：266-274.3饶书成.脊柱外科手术学M.2版.北京:人民出版社,1999:356.4郭伟,王胜利.AF系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折J.中国骨肿瘤骨病,2005，4(3):14