低体重新生儿行大动脉置换手术的心肺转流报告.doc

低体重新生儿行大动脉置换手术的心肺转流报告 作者：朱德明，王伟，徐志伟，陈玲【关键词】 新生儿;体外循环1临床资料与方法患者，男，胎龄32周+2天，为双胎之弟，因母亲心律失常行剖宫产，出生体重1730 g。生后第二天发现口唇青紫，于生后第六天入院，入院时体重1525 g。查体见口周发绀，全身皮肤中度黄染，经皮氧饱和度91。心率157次/分，心律齐，心前区闻及III/VI级收缩期杂音。心脏彩超：右心室双出口（DORV），肺动脉瓣下室间隔缺损（VSD），房间隔缺损(ASD)，动脉导管未闭（PDA）；实验室检查：血红蛋白156 g/L，红细胞压积（Hct）0.447，总胆红素明显升高142.2 mol/L，直接胆红素13.3 mol/L。入院后有肺部感染征象，且头颅超声显示脑室内出血，给予抗感染及支持治疗，病情稳定后于出生第28天进行手术矫治，手术当日体重1790 g。采用Sarns 8000人工心肺机，Dideco Lilliput 901膜肺氧合器。预充基础液为勃脉力A，加入少浆红细胞150 ml，20人血白蛋白100 ml，甲基强的松龙50mg，抑肽酶15万KIU，乌斯他丁2万KIU，5碳酸氢钠20 ml，肝素15 mg及抗生素。预充完毕后根据血气结果再次调整酸碱度，并预热预充液至35。采用静吸复合麻醉技术，用6Fr防折叠动脉插管（DLP，medtronic，Inc）和16Fr腔静脉插管分别于主动脉和右心房建立心肺转流（Cardiopulmonary bypass,CPB）。采用深低温停循环（DHCA）和深低温低流量（DHLF）结合的心肺转流方法。转流流量维持在180220 ml/(kgmin)，低流量时流量为35 ml/(kgmin)。活化凝血时间保持在600 s以上。心肌保护采用单次顺行灌注14（1份氧合血，4份晶体）含血心肌保护液（美国波士顿儿儿童医院配方），总量为60 ml。降温过程采用pH稳态血气管理方法，开始转流时氧浓度30，随着温度的下降逐渐添加混合气体（5二氧化碳和95氧气），进行pH-稳态血气管理。直肠温度下降到30时给予异丙酚10mg，直肠温度降至18阻断主动脉并停体外循环，将肺动脉瓣下VSD与肺动脉开口作内隧道，并心包补片连续缝合ASD，然后在DHLF下实施大动脉调转。冠状动脉和主动脉连接完毕后逐渐增加流量并缓慢升温，手术操作基本完成后开放主动脉，心脏自动复跳，呈窦性心律。复温至直肠温度36停CPB。总转流时间105 min，DHCA 28 min，DHLF 56 min，主动脉阻断76 min。CPB后期行常规超滤（CUF），CPB停机后血液动力学指标稳定，即开始进行改良超滤（MUF），CUF时间40 min，滤出液体150 ml；MUF 17 min，滤出250 ml。CPB过程中集尿袋未见有尿。2结果CPB过程中血气和电解质维持在正常范围，Hct保持在0.250.28，预充液中乳酸浓度3.4 mmol/L，CPB后即上升为5.8 mmol/L，此后有所下降，但DHCA后上升明显，停CPB时为9.2 mmol/L。MUF结束时Hct 0.35，乳酸浓度也下降至6.5 mmol/L。术后患儿循环稳定，第二天行延迟关胸术，第九天顺利撤离呼吸机，头颅B超未见活动性脑室内出血征象，第20天患儿回普通病房，体重增至2160 g，术后22天痊愈出院。3讨论复杂性先天性心脏畸形新生儿期死亡率高，特别对于早产儿风险更大，国内在早期成功救治的经验尚不多，据了解，这是国内至今为止成功治疗并痊愈出院的体重最小的先天性心脏病患儿。新生儿特别是低体重早产儿对心肺转流耐受性差，组织疏松，器官发育不成熟，且往往伴有其它疾病，给治疗带来困难。该例患者出生后就发现有脑室内出血，为防止肝素抗凝引起出血，未在入院后马上进行手术，而是进行必要的监护调整，待患儿全身状况好转，无活动性出血，体重上升后，于生后28天进行手术。在CPB过程中，我们根据新生儿特点，采取以下措施：（1）采用勃脉力A作为预充基础液，降低预充液中乳酸浓度进而降低转流过程中乳酸水平，减少整个术中酸性产物堆积的程度1；（2）采用大剂量激素预充，力求减轻机体炎性反应，同时使用抑肽酶和乌斯他丁保护凝血功能，减少因抗凝引起再次脑室内出血几率；（3）预充完毕后进行血气检测，然后根据结果调整相关指标，并进行预热，减少CPB开始时对机体产生的应激效应；（4）降温时采用pH稳态进行血气管理，降温过程在氧合器中添加二氧化碳，提高血液中的二氧化碳分压以扩张脑血管，使脑部均匀降温，减轻术后神经系统并发症2；（5）采用以勃脉力A为基础液的含血心肌保护液，为心肌提供氧及代谢底物，并根据未成熟心肌特点，选用单次灌注法，减轻心肌水肿；（6）转流中除深低温阶段，一般采用高流量灌注，充分灌注各组织器官，维护器官功能；（7）联合采用CUF和MUF技术，在转流后期和结束后浓缩血液，减轻水肿，减少炎性介质，而且可以降低乳酸浓度3。重症复杂性先天性心脏病患儿往往术前乳酸水平偏高，尤其是深低温灌注的病例，这不仅同术中组织灌注均匀度有关，而且和术前患儿状态有密切的联系。一般可以采用延长后并行时间来纠正，必要时还可以采用辅助循环，如长时间体外膜肺氧合等方法帮助机体度过术后难关，MUF也在一定程度上有助于恢复器官组织功能。【参考文献】 1王伟，朱德明，张蔚,等.不同预充基础液的应用比较J.中国体外循环杂志，2006，4(2)：82-84.2Sakamoto T, Zurakowski D, Duebener LF, et al. Combination of alpha-stat strategy and hemodilution exacerbates neurologic injury in a survival piglet model with deep hypothermic circulatory arrestJ. Ann Thorac Surg,2002,73: 180-189.3Maluf MA, Mangia C, Silva C，et al. Conventional and conventional plus