规范治疗ppt课件

重视SHPT规范治疗,不断提高患者生存质量,ESRD is growing in the world,2004,1,370,000 Patients,22% Growth,5 year,1 year,出处:来自EDTA 2005年的报告,常见慢性病,EU,USA,巴西,中国,日本,世界人口和透析,人 口：约 亿人 透析患者：约 137 万人 美 国 约 33 万人 欧洲和日本各 25 万人,出处:2005年 来自EDTA的报告,为什么透析患者不断增加？,肾脏病疾病谱的改变； 高龄患者不断增加-人类长寿； 透析技术不断进步-透析生存期延长； 医疗保险普及（发展中国家）,科学、文明进步！,透析病人有明显增加的趋势。 现有的透析病人和新进入透析的病人都有高 龄化趋势。 肾脏原发病以糖尿病为原因的病人明显增多。 透析病人生存期显著延长。,要重视的是长期透析并发症的预防和治疗！,长期透析综合症,1. 贫血 2. 肾性骨病-继发性甲状旁腺功能亢进症 3. 心血管疾病-高血压 4. 低营养状态 5. 慢性炎症 6. 动脉硬化症 7. 焦虑症 8. 不安腿综合症 9.透析淀粉样变性 10. 其他,MIA综合症,肾性骨病在日本的进展,ABD,ABD,OF,中日友好医院回顾性调查规律性血液透析的患者，在2001年-2006年有102例-169例符合统计分析，以 iPTH水平300ng/ml为界定点，SHPT的发病率分别为47.1-57.9,Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28,CKD病程与活性维生素D的关系,高转换骨病,糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝,肾性骨病动态变化,磷、甲状旁腺功能亢进,低转换骨病,低 转 运 骨 病,高 转 运 骨 病,SHPT,PTH,PTH,加重Ca.P代谢异常,皮肤搔痒,贫血,神经系统异常,心、血管病变,骨吸收增加，陷窝形成,纤维组织增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多脏器损害转移性钙化,继发性甲状旁腺功能亢进症 Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT),继发性甲状旁腺功能亢进性骨病,PTH对骨的作用高转运 使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成,继发性甲状旁腺功能亢进性骨病,组织学表现： 纤维性骨炎(Osteitis fibrosa) 骨形成及骨吸收均增加 周围骨小梁纤维化面积0.5%， 骨形成率（Bone Formation Rate, BFR）升高,并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢，当GFR60ml/min时，可能出现 大约39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。 继发甲旁亢发生的主要危险因素 进入透析治疗时间长 女性 长期高磷血症,SHPT临床表现 常见的症状：中轻度SHPT没有症状，重度可以出现 骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬 体征：骨骼触痛,SHPT实验室检查 血清总钙及游离钙通常降低或正常 血清磷水平升高 甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml） 骨特异性碱性磷酸酶水平升高 骨钙素（Osteocalcin )水平升高,我国目前对ROD的治疗现状： 很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性VitD制剂 治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 若PTH过度抑制，ABD随之发生 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普及,Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure,甲旁亢时骨膜下骨吸收/侵蚀,SHPT治疗 降低血磷 纠正低血钙 药物治疗活性维生素D的应用 介入治疗甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3； 甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植) 血液净化方案的调整：组合型人工肾,高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程,高血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，当65易出现转移性钙化,限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：600-1000mg/d7d5600mg/W 使用磷结合剂 磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） （确保合适的剂量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限 800mg/4h3/W2400mg/W,纠正低血钙 提高血钙水平使VDR表达上调，增加活性维生素D对PTH的抑制作用 提高血钙 PTH分泌,活性维生素D是治疗SHPT的重要药物 有利于高转运性、高PTH型骨病的治疗 有利于全身其它脏器损害的好转 活性维生素D应用不当，会导致 PTH过度抑制，ABD发生率（Adynamic bone disease) 血钙、磷过高，CaXP过高，转移性钙化,CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ） 治疗前纠正钙、磷水平异常， 使Ca P 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2）,I、适应症,活性维生素D应用 我国专家共识,II、使用方法,小剂量持续疗法 主要适用于CKD3、4期, 轻度SHPT患者 或CKD5期，中重度SHPT维持治疗阶段 用法：0.25ug0.5ug，每天1次，口服,II、使用方法,大剂量间歇疗法（冲击疗法）： 主要适用于CKD5期，中重度SHPT患者 也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者 PTH 300-600pg/ml, 0.51.5ug, 每周23次，口服 PTH 300-500pg/ml, 12ug，每周2次（24ug/w） PTH 600-1000pg/ml,24ug，每周23次，口服 PTH 500-1000pg/ml, 24ug，每周2次（ 48ug/w） PTH 1000pg/ml,37ug，每周23次，口服 PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w）,大剂量间歇疗法的疗效评价,第1月,第2月,第3月,目的：对比常规剂量（0.25ug/天）与两种冲击剂量（2ug每周2次，4ug每周2次）对继发性甲旁亢的疗效,杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234,杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234,III、剂量调整,若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围. 若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗48周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法.,原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。,IV、目标范围,根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血 Ca、P维持相应的正常水平,* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl) * CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2),iPTH：150-300pg/mL Ca: 8.4-9.5mg/dL P: 3.5-5.5mg/dL,K/DOQI Clinical Practice Guidelines,iPTH：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL,JSDT guideline 2006,针对CKD5期,V、监测,治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加； 反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。,SHPT对活性维生素D低反应原因,对活性维生素D有反应，通常在用药后的6-8周, iPTH水平下降大约30%-50% 无反应 高磷血症 伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素D受体的表达减少,应用活性维生素D常见的副作用 高钙血症 使用低钙透析液透析（1.251.5mmol/L) 使用不含钙的磷结合剂（Renagel) 严重高血钙时应减少1,25(OH)2VitD3 的用量或停用,考虑介入治疗 甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植 经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎 顽固的高钙血症、转移性钙化 钙化防御 严重皮肤瘙痒，有SHPT证据,我院PEIT/PTX指征,严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒 VD药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症 持续性iPTH 800pg/ml 甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大 并且直径1cm，伴血流丰富 99m锝甲氧异晴双时相扫描（99mTcMIBI）显示高密度浓聚影,张凌,刘亚绵，卞维静等. 化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进。中国血液净化杂志，2002 1 (2): 31,甲状旁腺切除手术方式,甲状旁腺全切除 甲状旁腺次全切除 甲状旁腺全切除自体移植术（PTXAT） 通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4个，则不实施AT。,对于SHPT患者来说，做了PTx或PEIT 已经发生的型体改变 已经形成的血管钙化 通常很难改善,ROD治疗的目的,、控制血清磷的水平 、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷 、抑制甲状旁腺过度增生 、抑制继发性甲旁亢 、防止或逆转治疗的并发症,防止引起 增高 潴留,早期治疗，避免严重 掌握合适剂量的 避免过度抑制,中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在35年左右发生，故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生、改善预后。 组合型人工肾(HD+HP)对于中大分子毒素的清除效果优于普通单纯血液透析，针对此类并发症（如SHPT）最好选用组合型人工肾进行治疗。,血液净化方案调整,血液灌流清除PTH的优势,PTH相对分子质量为9500，此种物质血的浓度偏低，浓度梯度较小，通过扩散的清除效果较差，所以血液透析清除效果较差，而这种物质的分子量较大，故可通过大孔树脂而被吸附，所以树脂吸附器能够清除PTH,血液透析与血液灌流 清除PTH效果对比,血液净化方式对维持性血液透析患者继发甲旁亢疗效研究 李吉河,李桂艳,马艳杰,董文鹏,刘枫,李雪松 (大庆油田总医院肾内科,黑龙江大庆163001),血液灌流对SHPT症状的改善,血液净化方式对维持性血液透析患者继发甲旁亢疗效研究 李吉河,李桂艳,马艳杰,董文鹏,刘枫,李雪松 (大庆油田总医院肾内科,黑龙江大庆163001),1、治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全身脏器 2、活性