江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生行政许可申请表.doc_第1页
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文档简介

受理编号:江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生行政许可申请表 申请单位 江苏省卫生厅制填 表 说 明一、本表用于申请江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定；三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；五、填写完毕后送交建湖县行政服务中心卫生窗口（联系电话86153313）；六、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。申请单位详细地址邮 编联系人电 话水源类型供水人口设计日供水量实际日供水量所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1、 江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生行政许可申请表2、 法定代表人或负责人资格证明材料3、 工商营业执照复印件及有关证明文件4、 厂区布局和周围环境平面图5、 生产区（车间、场所）布局平面图6、 水处理工艺简述及流程简图7、 生产设备（设施）及检验设备清单8、 水质检验人员基本情况9、 从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明10、卫生管理制度、卫生安全保障措施及相关资料11、新建、改建、扩建的供水工程项目还应提交水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）、建设项目设计卫生审查认可书、竣工验收的水质检测报告和卫生学评价报告本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/负责人(签 字)年 月 日 年 月 日建湖县从业人员体检、培训情况一览表单位名称： 姓名性别年龄文化程度工种健康证明、培训合格证号 码发证日期备注填报日期 年 月 日建湖县卫生监督所制法定代表人（或业主）固定电话移动电话被委托人联系电话经营场所面积（）投资总额（万元）预计年营业额（万元）职工总人数体检合格人数培训合格人数授 权 委 托 书建湖县卫生局：兹有我单位 法定代表人： （负责人： ）委托： 同志全权代表我单位(本人)全程办理卫生许可证，所申报的内容和所附的资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。本委托书有效期至该卫生行政许可证办结。(被委托人身份证复印件附后)委托人（签名）： 被委托
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