《工伤认定申请表》.doc

编号： 工伤认定申请表申请人姓名（单位名称）：受伤害职工姓名：申请人与受伤害职工关系：申请人住址：申请人联系电话：受伤害职工单位联系电话：申请工伤认定日期： 年 月 日 邮政编码：宜宾市人力资源和社会保障局制填 表 说 明1申请表一式一份，钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2申请人为用人单位或工会组织的，在单位名称处加盖公章。3事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4伤害部位：填写受伤的具体部位。5诊断时间：受伤或死亡的，按初诊时间填写。职业病者，按职业病确诊时间填写。6职业病名称：按职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7受伤害经过简述，应写清伤害事故发生时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；伤害事故发生时，在场的目击证人签字；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果；用人单位盖章确认。8.区县人力资源和社会保障部门意见一栏,区县人力资源和社会保障部门在收到申请人提交完整的工伤认定申请材料时,需填写接到工伤认定申请表的时间，并对发生的伤害事故进行调查核实后,提出是否认定属工伤的初审意见。经办人员签字,区县人力资和社会保障部门盖章。9.市人力资源和社会保障部门意见一栏, 市人力资源和社会保障部门在收到各区县上报的工伤认定资料后填写接收工伤认定申请表时间，并审查相关资料注明审查意见(若资料不完整需注明补正材料内容，调查相关情况，确立劳动关系等；若资料完整则填写同意受理或不予受理工伤认定申请)和工伤认定申请的受理时间，经办人和科室负责人签字。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起伤亡事故的，应提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，应提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，应提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，应提交医疗机构的抢救和死亡证明及尸检报告。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，应提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，应提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。职工姓名性 别出生年月身份证号码是否参加工伤保险工作单位劳动合同期限年 月 日 至 年 月 日职业、工种或工作岗位参加工作时 间申请工伤或视同工伤受伤时间首次诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称受伤害职工详细住址受伤害（或接触职业病）经过简述（可附页）：证明人：用人单位盖章年 月 日受伤害职工或亲属意见： 签 字： 年 月 日用人单位意见： 我单位职工 于 年 月 日 时 分许，在 ，致其 受伤，同意申请 （工伤或视同工伤）。用人单位盖章单位领导： 经办人： 联系电话： 年 月 日 区县人力资源和社会保障部门意见接到工伤认定申请表时间： 年 月 日。调查核实情况及初审意见： 单位印章 年 月 日市人力资源和社会保障部门意见接收工伤认定申请表时间： 年 月 日。 申请材料审查情况及意见：工伤认定申请表受理时间： 年 月 日。经办人： 科室负责人：备注提交工伤认定申请表时需同时提供以下材料：1、受伤害职工、申请人身份证复印件；2、用人单位有效营业执照复印件或企业工商登记信息；3、受伤害职工与用人单位签订的有效劳动合同或与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）有效证明材料；4、医疗诊断证明或职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）；5、受伤害职工同班工友或目击证人（3人以上）的证明材料（一人一证），证明材料应写明：证人姓名、年龄、性别、职业、住址，证言写明受伤害职工什么时间上班、由谁招用、工资发放情况、受伤时间、受伤地点及受伤情况