尿路结石的诊治与预防精要课件

尿路结石的诊治与预防,协和医院（西区）泌尿外科：曾汉青,概 述,尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。 结石的形成一般都在肾脏或膀胱内，其他尿路结石都是从这两处漂移过去的。,尿路结石,尿路结石影响5-15%的世界人口，复发率接近50%,尿路结石的形成原因,营养：如高盐高钙高糖高蛋白摄入多，蔬菜和食物纤维摄入少等； 代谢：如胱氨酸尿症、草酸或钙-磷代谢异常、高尿酸等； 药物：如维生素D中毒、皮质类围醇、阿司匹林、磺胺类药物等； 某些疾病：如甲状旁腺机能亢进、痛风、海绵肾、尿路异物、前列腺增生症、尿路梗阻和感染、恶性肿瘤等； 先天性畸形及解剖异常：如蹄铁肾、重复肾、肾下垂、肾盂输尿管连接处梗阻、输尿管囊肿、尿道狭窄等； 气候：地处热带或亚热带，气候湿热干旱，结石发病率高； 饮水量：饮水量不足或过少，可促进结石的产生； 特定人群：从事高温作业、久坐职业的人群，从事有色金属（铅、铜等）作业的人群，长期卧床、骨折后患者等； 遗传：尿路结石可能与多基因缺陷及部分缺陷基因外显有关，家庭的饮食习惯同尿路结石的形成也密切相关。,尿路结石的危害,引起泌尿系统损伤，导致出血、血尿。 引起感染，严重者可致肾积脓、肾周感染、败血症。 引起肾盂输尿管连接处或输尿管阻塞，导致肾绞痛、肾积水。 若结石长期梗阻输尿管，肾积水逐渐加重，肾脏功能将逐渐丧失。双侧输尿管结石可导致肾功能不全，严重者可导致尿毒症！ 结石在肾盂或膀胱内偶可引起癌变。 尿路结石危害很大，不可掉以轻心，及时就诊很重要！,尿路结石的症状,肾结石可以没有症状，也可能因为局部的梗阻造成腰背疼痛； 输尿管结石轻则感腰部酸胀或不适，重则呈突发的剧烈的刀割样绞痛，可向下腹、会阴等部位放射，常伴恶心、呕吐，继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状； 膀胱结石主要表现为排尿中断； 尿道结石表现为排尿困难和尿道刺痛，结石在前尿道时可扪及到明显的硬石块。,尿路结石的检查方法,尿常规：可见红细胞、白细胞。 超声（B超或彩超）：对结石的诊断阳性率很高，亦能显示肾结构改变和肾积水等。简单、直观、方便、无创伤。 腹部平片（KUB）：可以看到95以上的泌尿系结石，对阴性结石，X线可以穿透结石，因而看不到。 X线静脉肾盂造影（IVP）：有助于明确结石部位及结石所致之肾结构和功能改变。 逆行肾盂造影：可了解结石以下输尿管有无畸形狭窄等。 CT检查：上述影像学检查不能明确结石诊断者及阴性结石可行CT检查明确， CT造影结合三维立体重建能够很清晰的明确结石梗阻的情况。 MRI：对于肾功能不好、肾积水的患者，磁共振水成像可以了解积水程度及梗阻的部位。,治 疗,尿路结石的排石溶石治疗,1、一般方法：补液+解痉剂+利尿剂等，合用有助于排石。 2、中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。 3、溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6.56.8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。 4、运动疗法：适度运动，根据结石部位的不同选择体位排石。位于肾上、中盏的小结石容易自行排出，而处在肾脏最低位置的下盏结石，就不易排出，往往需要体位辅助（倒立、头低脚高位）帮助排石。,开放手术（开刀）,开放手术是治疗泌尿系结石的传统方法，这种方法存在创伤大、出血多、残石率高、恢复慢、并发症多等问题。随着各种腔内泌尿外科技术的不断发展，开放型手术治疗所占的比例已明显下降。,泌尿系结石微创治疗方法,体外冲击波碎石,输尿管镜 碎石,经皮肾镜 碎石取石,体外冲击波碎石,体外冲击波碎石,目前尽管体外冲击波碎石术(ESWL)已成为上尿路结石的首先治疗方法，但对于下尿路结石、 输尿管嵌顿性结石、巨大肾结石，冲击波碎石术定位或治疗困难的结石以及冲击波碎石后的严重石街，手术仍是必不可少的治疗手段。,经皮肾镜碎石取石术,经皮肾镜碎石术治疗肾结石,PCNL,适应证： 2cm肾结石 铸形结石 肾盏内多发结石 憩室内结石 手术或ESWL残留结石 UPJ梗阻结石,微创经皮肾镜碎石取石术是在X光或B超定位下，经腰背部皮肤穿刺进入肾脏建立细小通道，利用内窥镜在电视屏幕直视下，将结石击碎取出。,输尿管镜碎石,输尿管硬镜,输尿管软镜,经尿道输尿管镜碎石术是利用细小的输尿管镜经过尿道进入膀胱，在电视屏幕直视下，进行膀胱碎石取石，或进入输尿管，进行输尿管碎石取石。该手术是一种安全、有效的方法，可以使患者免除“开刀”之苦，具有并发症少、恢复快、住院时间短等优点，是目前治疗膀胱结石以及输尿管结石的首选方法。,肾结石,输尿管上中下段结石,膀胱结石,尿道结石,输尿管镜碎石,经皮肾镜碎石,膀胱镜碎石 尿道镜碎石,泌尿系结石微创治疗方法,泌尿系结石微创治疗方法,经皮肾镜和输尿管镜常用的碎石方法,超声碎石（不可弯曲） 液电碎石（可弯曲） 弹道碎石（不可弯曲） 激光碎石（可弯曲）,钬激光碎石术 治疗尿结石,钬激光碎石术,钬激光工作原理,钬激光设备,钬激光的医学效应,穿透深度仅为0.4mm 热损伤深度可达0.51.0mm 组织的凝固与坏死局限于34mm 具有理想的切割、汽化组织和凝固止血效果,钬激光在泌尿外科中的应用,在泌尿系结石治疗过程中的应用 治疗良性前列腺增生症- 钬激光前列腺剜除术（HoLEP） 泌尿系内切开治疗中的应用 浅表性膀胱肿瘤微创外科治疗中的应用,钬激光碎石机制,钬激光碎石方法,1. 边缘蚕食法：,2. 中央穿洞法：,3. 侧面开凿法：,钬激光碎石的优点,钬激光治疗 泌尿系结石,缩短住院时间，花费更少,图3 Fr3输尿管导管位于钬激光光纤后方2mm处 图4 根据术中“石雾”情况，经Fr3输尿管导管 缓慢注水，保持视野清晰,输尿管镜钬激光碎石,术 前,术 后,经皮肾镜钬激光碎石取石,术 前,术 后,开刀取石 与 微创取石,传统肾结石开刀手术,微创经皮肾取石手术,尿路结石的预防,尿路结石的复发率较高，碎石后往往有残石的遗留，增加了结石的复发率，因此，预防尿结石的复发有积极的意义。 通过自然排出或取出之结石进行结石成份分析，作为预防和进一步治疗的依据。 根据结石成分、代谢状态及流行病学因素决定预防方法。,尿路结石的预防,1、多饮水。 尿量少是尿路结石形成的最主要原因之一。尿路结石的形成是尿液中的尿盐结晶变成固体沉淀出来的过程，增加液体的摄入能增加尿量，从而降低尿路结石成分的过饱和状态，预防结石的复发。 养成多喝水的习惯，同时注意饮水的质量，避免饮用红茶和咖啡； 主动多饮水、不要等渴了再喝，注意适当夜间饮水； 推荐每天的液体摄入量在20003000 ml以上，使每天的尿量保持在20002500 ml以上； 在炎热气候或经常在高温条件下工作的人，更应该注意增加饮水量，以补偿大量出汗所丢失的水分。,尿路结石的预防,2、适当运动。 饮水后适当的运动，如跳绳、体操可防止结石的发生。长期不活动可增加尿中晶体成分的沉淀机会而容易形成结石。长期卧床的病人尿路结石发病率为2%3%，瘫痪病人发病率更高，所以，应鼓励这些病人多活动，或勤翻身，以减少骨质脱钙，促进尿液引流。 患有尿路结石的病人应根据自己的体力状况，制定可行的锻炼活动计划，适当增加活动量，活动项目可视周围环境和自己的身体状况而定，简单的跳跃、跑步、上下楼梯、体操以及用手掌捶打腰背部，都有利于结石向下移动，甚至排出结石。总之，活动有益于尿路结石病人。,尿路结石的预防,3、低盐饮食。高钠饮食会增加尿钙的排泄，增加尿路结石形成的可能。 4、保持合适的体重。研究表明，超重是尿路结石形成的至关重要的因素之一。,尿路结石的预防,5、饮食调节。 维持饮食营养的综合平衡，注重饮食调节，不要偏食。 要适当限制含钙、含草酸的食物及动物蛋白与精制糖的摄入量，要多食用含植物纤维素高的蔬菜。 对于高尿酸尿患者，限制嘌呤类食物及减少钠摄入是预防结石形成的有效措施。 如果条件许可，可进行结石成分分析，根据结石的化学成分，通过饮食调整，以减少结石成分来源，调节尿pH值，减少结石形成机会。,尿路结石的预防,6、及时去除病因。 各种原因引起的尿路梗阻都易使尿液滞积而形成结石，故对包茎、前列腺增生以及尿道狭窄者应及时治疗，解除梗阻； 对各种原因引起的尿路感染采取积极有效的治疗措施，控制感染； 痛风病人可形成尿酸结石，积极治疗痛风是防止肾结石发生的有效措施； 对有肾、膀胱造瘘或带导尿管者，要经常更换导管，服用维生素C，多进食醋等酸性食物，使尿液酸化，防止以导管为核心形成结石； 甲状旁腺功能亢进病人应及时接受手术治疗，摘除腺瘤或增生组织。,尿路结石的预防,7、药物防治。对于已知结石性质及诱因的病人，可根据结石性质使用相应的药物防止结石复发或继续增大。 8、定期体检。尿路结石治疗后应定期行X线或B超声检查，观察有无复发，解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素，对预防结石复发具有十分重要的意义。,一、就诊范围主要包括： 1.肾结石 2.输尿管结石 3.膀胱结石；或者膀胱结石合并前列腺增生症 4.尿道结石 5.肾积水；或者肾积水合并尿路感染 6.急、慢性梗阻性肾功能衰竭 7.结石病的预防、健康体检及咨询,协和医院（西区）泌尿外科“尿路结石周六诊室”,二、开展检查项目主要包括： 1.泌尿系彩超 2.泌尿系X线平片（KUB），静脉肾盂造影（IVP） 3.泌尿系CT平扫，CTU（泌尿系CT造影+三维重建） 4.尿液常规检查加细菌培养药敏实验 5.积水肾引流液常规生化检查加细菌培养药敏实验 6.各种结石成份分析（即将开展，目前尚在筹备之中）,协和医院（西区）泌尿外科“尿路结石周六诊室”,三、开展的微创治疗项目主要包括： 1.各种尿路结石的体外冲击波碎石治疗 2.肾穿刺造瘘、膀胱穿刺造瘘、输尿管内支架置入治疗泌尿系梗阻 3.输尿管镜钬激光碎石治疗 4.输尿管镜气压弹道碎石治疗 5.尿道膀胱镜碎石取石治疗 6.膀胱结石钬激光碎石治疗+前列腺等离子电切 7.微创经皮肾镜碎石取石治疗,协和医院（西区）