《保险理赔须知》PPT课件.ppt

保险理赔须知,谨呈：艾志工业技术集团公司,目 录,参保险种 理赔及服务流程 理赔小常识 对理赔单据有哪些什么具体规定？,参保险种,团体意外伤害保险 团体疾病身故保险 团体住院津贴保险 团体补充门诊医疗保险,团体意外伤害医疗保险 团体重大疾病保险 团体补充医疗保险,服务流程 理赔流程,经办部门 员工填写理赔申请 员工递交理赔资料,保险服务专员 定期上门收取理赔资料解答客户问题,保险公司 在收到理赔资料的10个工作日内结案并将赔款划入指定银行卡内（银行转帐3-5个工作日）,简单、快捷！,医院 到指定医院进行就诊,相关部门出具的意外事故证明（如交通管理部门出具交通事故责任认定书）等）、 保险事故证明(理赔申请书) 被保险人身份证明 被保险人死亡证明书（公安部门或县、区级以上医院或人民法院出具） 被保险人户籍注销证明被保险人遗体殡殓证明 受益人身份证件、受益人与被保险人关系证明（如户口本等） 特殊情况下，保险公司要求提供的补充资料,意外伤害身故理赔申请,“意外残疾保险金”的申请 由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金： 投保人证明及保险单或其他保险凭证、保险金申请书； 被保险人和受益人身份证明； 保险人指定或认可的医院出具的门急诊病历复印件、出院小结、司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定书； 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。,“疾病身故保险金”的申请 由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金： 保险单或其他保险凭证及保险金申请书； 受益人户籍证明及身份证明，若受益人为法定，则还需提供其与被保险人的关系证明； 公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书； 被保险人户籍注销证明、火化证明； 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料； 受益人为多人时还需提供理赔申请资格确认表和授权委托书。,被保险人填写团体理赔申请书 病历复印件、医疗费原始发票、药品费用明细，若有进行检验项目的还需提供检验单复印件；并按门诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进行装订； 与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。,门诊医疗理赔申请,保险公司保留查阅病历原件等资料的权利。,注意事项： 1、门诊就医时请医生在门诊病历上详细说明病因及相关药物，切忌只写“取药”（只写“取药”保险公司有权拒赔） 2、门诊药量：一般常见病一次性门诊开药不得超过七天；慢性病一次性门诊开药不得超过十四天；某些需长期连续服药的慢性病一次性门诊开药不超过十四天；急诊出院带药一次性不能超过三天；慢性病出院带药一次性不能超过十四天。因生病但仍需出差的，带药一次性不能超过十四天。 3、用药范围：南京市医保范围内的甲乙类用药90%赔付；检查项目、化验项目甲类按90%赔付，乙类检查项目、化验项目按照个人支付的剩余部分90%赔付。,被保险人填写团险常规理赔申请书； 入院时门诊病历复印件； 出院小结，含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；（可为复印件） 电脑打印的医疗费收据，若多方报销时需提供报销方已经报销金额的证明及收据复印件； 提供住院费用明细总清单，含住院期间各项检查、用药、治疗等费用明细；（可为复印件） 医保结算清单复印件；,住院医疗理赔申请,保险公司保留查阅病历原件等资料的权利。,重大疾病保险金”的申请 由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金： 填写理赔申请书 被保险人身份证明； 保险人指定或认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书； 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。,对理赔单据有哪些什么具体规定？,理赔时所提供的病历复印件 病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量 ； 病历上的记录与收据上的收费的项目相符 ； 病历上的诊病日期须与收据上的日期一致 (特殊原因请用文字说明) ； 代诊及代配药情况，保险公司不予承担保险责任 ； 收据上应有医院收费章，收据上姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。,医药费收据原件因个人原因不慎遗失，可否提供其他资料申请理赔？,由于医药费收据原件是唯一的财务报销凭证，因此无收据原件保险公司将无法赔付，医院证明或收据复印件等其他资料均无效。因此，请您妥善保管好自己的医药费收据原件。,我能在哪些医院就诊？,指定医院为医保当地市、区、县二级（含）以上公立医院急诊可以到就近医院就诊治疗（但需加盖急诊用章），但复诊时须到当地市、区、县二级（含）以上公立医院就诊治疗； 当地医保规定持医保卡就医才能享受当地社保（医保）统筹的，该地区有医保卡员工必须持医保卡就医；,我能在哪些医院就诊？（续）,有医保员工住院必须在当地南京市指定的医疗机构就诊。 若因指定医院条件限制而需转院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险公司同意； 指定医院为公立综合性医院，所有医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内；,“代诊”或“代配药”的情况是否可以赔付？,保险公司所承担的保险责任是指被保险人/连带被保险人本人因意外或疾病到指定医院就诊所发生的合理医疗费用，因此任何情况的“代诊”或“代配药”均不能予以赔付。,哪些情况属于急诊？,急诊是指：高热(成人38.5度，小儿39度以上)；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、各种原因的休克、严重喘息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、各种原因所致急性出血、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛、各种急性食物或药物中毒、触电、溺水等意外、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病、五官及呼吸道异物、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤。,我的理赔需要多长时间完成？通过何种方式领取理赔款？,对于理赔资料齐全、性质明确的批次(门诊)理赔，保险公司在10个工作日内理赔结案；对于理赔资料齐全、性质明确的常规(住院)理赔，保险公司在5个工作日内理赔结案。理赔款需3-5个工作日转帐至您的指定账号上。,联 系 方 法,全国