肺栓塞的抗凝治疗ppt课件

华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法,北京大学香港科技大学医学中心 罗华 首都医科大学附属北京安贞医院 梁 瑛,研 究 目 的,探讨华法令抗凝治疗肺血栓栓塞症(PTE) 时快而稳定达到国际标准化比值(INR)在 23之间时的剂量及方法。,对 象,PTE患者94名, 男性47名，女性47名 平均年龄54.815.6岁 体重71.312.3公斤 栓塞面积平均7.54.6段 病程小于15天的急性期患者49名, 平均6.84.7天 非急性期患者45名,病程20720天，中位数为30天,方 法,抗 凝 方 法,单纯肝素抗凝 1 天 APTT 4670S 肝素+华法令 重叠抗凝5天 INR23 单纯华法令抗凝3 月 INR23,INR 检 测 方 法 INR值检测及处理对策参考: ACCP2001年可密定抗凝建议 1.达标前每日检测INR值一次， 2.达标后每23日检测INR值一次直至 以后每两周一次。,按华法令起始剂量主要分3mg组、6mg组 冲击量: 量大, 能使INR快速达标,但不意味能稳定达标,有时会超标; 起始量: 可选用冲击量,也可选用维持量;对不合适的起始量需剂量调整; 维持量: INR在一周内连续稳定达标2次以上的使用量,一般不需剂量调整;,观察及计算指标,基本指标:(Access) 年龄、性别、 体重、病程、病变面积、肝肾功能、既往病史等；华法令治疗前后PT及INR值； 主要指标:(SAS,SPSS10.0) 华法令使用总量及人均日用量； 比较华法令治疗第3、5、10天时 3mg组与6mg组达标情况。,结 果,图1: 观察期内94名PTE患者达标情况,56例患者有明确达标剂量，占59.6%,94人华法令用量范围为1.59.0mg /日 人均3.8911.09mg /日 56例达标者 人均用量4097mg /日 男性为 40261.214mg/日 女性为 41631.130mg/日 3mg组共达标25人(25/49) 6mg组共达标22人(22/34),表2-1: 达标PTE患者中3mg组、 6mg组达标情况对比 (n=47),6mg组平均达标天数为第56天，3mg组为第89天（P0.05）； 两组达标时所用的华法令总量平均数皆为29mg左右，达标时剂量调节的次数无显著性差异,表2-2: 达标PTE患者华法令不同治疗期 3mg组、 6mg组达标情况(n=47),抗凝第3、5、10天时6mg组达标人数及百分比均明显高于3mg组, 6mg组超标率也明显高于3mg组（P0.05），但不伴有明显的出血并发症,讨 论,1华法令起始剂量选择:冲击量?维持量? 观点: 1.早期再栓现象与冲击量偏大及INR达标 或超标后抗凝药物停止过快有关 2.合适的冲击量有助于早达标及防止早 期再栓，缩短重叠抗凝期 治疗选择: 1.负荷量6 mg不引起明显的高凝状态 , 其达标快,使住院患者重叠使用肝素的时间相对缩短,但是达标不稳定,需递减剂量; 不推荐门诊患者冲击疗法 ! 2.维持量3mg作为起始量,达标缓慢甚至不达标,需递增剂量,其使重叠抗凝期延长但是稳定安全。,2. 华法令个体维持量: 3mg? 4mg? 观点: 1)起始量距离个体实际维持量过远,使 INR偏离达标范围,导致检测频繁,疗效波动，增 加医疗成本,影响了远期预后。 2)维持量大小可能与病程,病变面积,年龄,性别等有关。 治疗选择 本研究整个人群中平均华法令维持量可能在4mg/日左右,大多数PTE患者起始量选择可从该量起调整。维持量大小参考公式:。 建议厂家增加2mg剂型的生产。,不同华法令用量及使用方法 INR达标曲线对比,合适冲击量（6mg）,合适维持量（4mg）,偏小维持量（3mg）,INR,治疗天数,3,2,3 5 8,3.对“非急性” 肺栓塞患者抗凝治疗策略的选择 : 单纯华法令 ? 肝素+华法令? 观点: 1）病程长短不与血栓的发展阶段相平行 2) 亚急性期血栓的潜在危险也不容忽视 3) 防止华法令冲击抗凝导致的早期高凝状态 治疗选择: 对非急性期患者也使用肝素与华法令重叠抗凝理论上利大于弊；,4.当3INR5 的治疗处理: 停药? 减药? 无明显出血迹象时: 1) 以34mg起始抗凝者，基本不引起高凝状态，可停 药一次或减药； 2) 以6mg起始抗凝者，虽未引起明显的高凝状态，但慎重处理则以逐渐减药为主，重叠抗凝5天内不要轻易停用华法令与肝素。 有明显出血： 参考ACCP2001年可密定抗凝建议,结 论,1. 华法令平均个体维持量在4mg/日左右。 2.使用6mg负荷量的给药方法可使PTE患者在第56天尽快达标同时又无早期再栓及出血；,华法令治疗参考,1. 达标前每日检测INR 1次; 2. INR达标连续2天以上算稳定达标; 3. 使用华法令3天后开始首次INR检测； 4. 人均维持量4毫克/天; 5. 与肝素重叠抗凝至少5天; 6. 若使用冲击量, 推荐6毫克.,建 议,1. 合适的华法令剂量及使用方法选择应能适合循证医学需要,以降低远期出血率、再栓率