临床医学]急症胸痛.ppt

胸痛,陕西中医学院附属医院,胸痛是临床常见的自觉症状。有时起源于局部轻微损害，无关重要，但如由于内脏局部所致，则往往有重要意义。胸痛的剧烈程度不一定和病情轻重相一致。急性胸痛往往是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞及食道损伤。,西医诊断思路,病史及症状 详细了解胸部疼痛部位、疼痛性质、疼痛时间及影响疼痛的因素、疼痛的伴随症状、及其他病史。 胸痛的部位与放射 许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。胸壁皮肤炎症在罹患处出现红、肿、热、痛等改变；带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感；流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩、颈部放射；非化脓性肋软骨炎多犯第1、2肋软骨，患部隆起，疼痛剧烈但皮肤多无红肿；心绞痛于心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩或左上臂内侧；食管疾病、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后；自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧剧烈胸痛。,续,胸痛的性质 胸痛的程度可自轻微的隐痛到剧烈的疼痛，肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；肌痛则常呈酸痛；骨痛常呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；心肌炎或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感；主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,续,影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解；心脏神经症所致胸痛常有因运动而缓解；胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧；脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧；过度换气综合症则用纸袋回吸呼气后缓解。,续,胸痛的伴随症状 气管、支气管、胸膜疾病所致疾病常伴咳嗽；食道疾病所致胸痛常伴吞咽困难；肺结核、肺栓塞、原发性肺癌的胸痛常伴咯血；心绞痛、心肌梗死常伴高血压或冠心病；细菌性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合症等胸痛常伴呼吸困难。 其他有关病史 如急性骨髓炎常伴外伤或疖肿史；肺栓塞常伴心脏病或最近手术史；急性食管炎有吞咽异物史。,胸痛病因定位诊断,胸腔脏器疾病 胸腔脏器包括心、肺、大血管、支气管、胸膜、纵膈及食管等。胸腔脏器疾病为胸痛的常见病因，其所致胸痛的最大特点是无局部压痛（脓胸例外），并常伴心、肺疾病的症状与体征。心电图与X线检查对诊断有帮助。 心血管疾病 引起急性胸痛的主要机制是心肌缺血缺氧，大血管扩张或撕裂。其特点为：多有高血压、心脏病史；疼痛多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并可向左肩放射；常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或终止；心脏听诊可发现心音、心率、心律有异常改变，部分可闻及心脏杂音；血压常有改变（增高或降低）；心电图常有异常。此类疾病有心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤、急性心包炎、肺动脉高压、心脏神经症。,续,呼吸系统疾病 多由于病变累及胸膜壁层而引起胸痛。其特点为：胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；多伴有咳嗽或咯痰；常伴有原发疾病的症状和体征；胸部体检和X线检查可发现病变性质及部位。此类疾病有急性气管炎、支气管炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、支气管癌、胸膜间皮瘤、过度换气综合症等。,续,非胸腔脏器疾病 胸壁疾病 病变直接累及神经和血管引起胸痛。其特点有：胸痛常固定病变所在部位，其范围较局限，很少位于胸骨后；胸廓活动时（深呼吸、咳嗽、举臂）可使胸痛加剧；胸壁可有局限性体征（肋骨隆起、皮肤红肿）病变部位有压痛。此类疾病如胸壁外伤或感染、硬皮病、皮肌炎、带状疱疹、肋间神经痛、肌原性胸痛、骨原性胸痛等。,西医治疗原则,西医主张明确诊断，对因治疗。如：心绞痛治疗原则是改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。对于不稳定心绞痛或疑为急性心肌梗死病人需要住院观察治疗，并针对危险因素如高血压、糖尿病进行治疗。药物治疗常选用硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗凝治疗。急性心肌梗死治疗原则：保护和维护心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心率失常、泵衰竭和各种并发症发生，防止猝死。限制梗死面积可用硝酸甘油、受体阻滞剂、钙拮抗剂、溶栓治疗、抗凝治疗，有条件许可急诊PTCA。带状疱疹的胸痛，以抗病毒为主。自发性气胸胸痛结合胸部X线摄片予胸腔穿刺抽气结合适当抗感染。皮肤的红、肿、热痛以抗病毒、抗感染为主。肋间神经痛要营养神经抗感染。,临证心得,1.在临床急诊工作中，应首先确定就诊的急性胸痛患者是否患有急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等，因为这些疾病处理不及时，常危及生命。 2.非化脓性肋软骨炎以局部疼痛为主要表现，其病因不明。因此，止痛是治疗本病的关键所在。西药对症止痛及针灸效果均优，但不易根治，而中医辨证治疗，收效慢，但疗效持久。,急性心肌梗死,急性心肌梗死是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌急性坏死。临床上可有胸痛、心律失常、心力衰竭、休克。根据临床应用，可分为ST段抬高和非ST段抬高两类心肌梗死。 基本病因为冠状动脉粥样硬化。冠状动脉粥样硬化病变富含脂质的易损斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞，导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血0.51h以上即致心肌坏死。出血、休克、严重心律失常、重体力活动、情绪过分激动、大便用力、饱餐后、睡眠中、介入性诊治操作均可诱发心肌梗死。,临床表现,诱发因素：多发于冬春季，与气候寒冷、气温变化大有关，常在清晨及上午发病。诱发因素：严重心律失常、重体力活动、情绪过分激动、大便用力、饱餐后、睡眠中、冠状动脉持续痉挛。 病史：多有先兆症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最多见。胸痛较前加重，发作时间长，硝酸甘油疗效差，疼痛时伴恶心呕吐，大汗，头晕，心悸。,续,症状：疼痛：是心肌梗死最常见和最早出现的症状。疼痛的性质、部位、放射区域与心绞痛相似。但无明显诱因。常在休息时发生。疼痛时间长，超过30min，休息和舌下含化硝酸甘油疼痛不易缓解。常伴烦躁不安、出冷汗、恐惧感或濒死感。也有无痛型心肌梗死，常见老年人。全身症状：多数发热在38左右，持续1周。多由坏死物质吸收引起。胃肠道症状：常伴恶心呕吐、腹胀呃逆。心律失常：多见于发病12周内，而以24h内最多见。各种心律失常以室性心律失常为最多见。心力衰竭：主要为急性左心衰。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁，甚至肺水肿。低血压和休克：疼痛时血压下降，不一定是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg者，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h）,神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。主要为心源性休克，为心肌广泛坏死所致。右心室梗死病人常有低血压、右心衰竭的表现。,实验室检查,白细胞计数及红细胞沉降率：发病12d后白细胞可增至（1020）109/L,中性粒细胞增多，数日后降至正常。红细胞沉降率增快，常在白细胞计数和体温正常后持续2周。 血清肌钙蛋白测定：血清肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）测定是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物。两者均在心肌梗死后3h增高，其中cTnT持续1014d，cTnI持续710d。 血清心肌酶学及其他生化检查：1.肌酸磷酸激酶（CK）：梗死后48h开始升高，24h达高峰，72h后降至正常。CK-MB为心肌所特有，对诊断心肌梗死有高度敏感性和特异性。2.血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常；C反应蛋白在急性心肌梗死后升高；由于应激反应，血糖可升高，糖耐量可暂降低，约23周后恢复正常。,心电图,急性Q波性心肌梗死 1特征性改变：在面向透壁心肌坏死区的导联上出现：宽而深的Q波；ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置，宽而深，两支对称。在背向心肌梗死区的导联上则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立增高。 2.动态改变：起病数小时无改变，数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的 T波连接，形成单向曲线（又称ST段抬高型心肌梗死）数小时到2d内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变；ST段抬高数日至2周左右，逐渐回到基础水平，T波变为平坦或倒置，为亚急性期改变；数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变。,选择性冠状动脉造影,可通过冠状动脉造影了解冠脉病变的部位和程度，制定治疗方案，给予相应的介入治疗。冠脉造影无阻塞改变可能是冠状动脉痉挛或冠脉内血栓再通。,主动脉夹层,主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的夹层血肿，也称主动脉夹层动脉瘤。是较少见但又是极为凶险的心血管急症。近年来由于诊断及治疗技术的进步，确诊率增加。临床上以持续、剧烈、撕裂、濒死样胸痛，血管杂音、脉搏不对称为特点。影像学尤其是MRI是其确诊的主要方法。主动脉内膜破裂，血液通过内膜破口渗入主动脉壁的中层，并沿其纵轴延伸剥离形成夹层血肿，主动脉呈瘤样扩张。正常成人主动脉壁耐受压力很强，使壁内裂约需500mmHg以上的压力。因此造成主动脉夹层的主要病理基础是血管中层肌肉的退行性变或弹性纤维的缺少。而高血压、动脉粥样硬化、MarFan综合征、大动脉炎、外伤及梅毒、妊娠都能使主动脉壁发生结构或功能缺陷，成为主动脉夹层的病因。临床上，以高血压、动脉粥样硬化为主要病因越来越多。主动脉夹层发病的主要病理过程为：动脉内膜撕裂、动脉管壁剥离、血肿在动脉壁中间蔓延扩大至全层。,临床表现,疼痛：突发剧烈的疼痛是发病时最常见的症状，约发生于70%90%的患者。疼痛的强度比其部位更具有特征性，从一开始就十分剧烈，难以忍受，呈撕裂或刀割样性质。并伴有烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感，且为持续性，镇痛药物难以缓解；本病的疼痛还有一个重要特点，即当夹层沿主动脉伸展时疼痛具有沿夹层分离的走向逐步向其他部位转移的趋势。这样的转移性疼痛可在70%病例中见到。疼痛部位对判断主动脉夹层的部位有帮助：疼痛在前胸部则90%以上累及升主动脉；疼痛在肩胛之间，则90%累及降主动脉；颈、喉、颌、面部的疼痛，强烈提示病变累及升主动脉；上腹部疼痛，常伴恶心呕吐，甚至类似急腹症表现者，提示病变累及腹主动脉及其大的分支，若血液渗入腹膜腔，可表现腹膜刺激征,续,休克：主动脉夹层约有1/3病人出现面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷、脉搏快弱等休克现象，但血压常不低，甚至有所增高，可能与肾缺血、主动脉腔不完全阻塞、剧痛反应有关。,超声心动图,超声心动图：能显示分离的内膜、真腔、假腔及附壁血栓，。对累及升主动脉的夹层血肿其敏感性高达78%100%，但对降主动脉的夹层，敏感性只有36%55%。该检查操作快捷，整个过程可在床旁完成。尤其对于孕期主动脉夹层最为有效。安全。是临床开展的最多的 无创伤检查。,续,计算机X线断层扫描（CT）；能显示血管夹层的部位、大小及范围。应用高速CT和螺旋CT诊断主动脉夹层，进行二维、三维重建，可以显示血肿与周围组织的毗邻。检查可在10min内完成是其优势。,临证心得,临床上凡发作一开始就表现为剧烈撕裂样疼痛，或虽有休克表现，但血压下降与之不平行，甚至血压有所上升，或周围动脉搏动减弱甚至消失或两侧不对称，病变部位有血管杂音，或突然出现主动脉瓣关闭不全的体征、急腹症或神经症状，均提示本症可能。 临床上之所以漏诊、误诊较多，主要是面对许多非典型病例时没有想到主动脉夹层的可能，只要想到了，诊断并不难。因此，在急诊一线工作的医生，一定要提高对主动脉夹层的警惕性，只要想到了，在B超、CT、MRI中任选一种检查即可明确诊断。关键是要想到！ 本病需与急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉关闭不全相鉴别。,肺血栓栓塞症,肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺血栓栓塞症为肺栓塞的最常见类型。急性肺血栓栓塞症为内科急症之一，病情凶险。 静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是导致肺血栓栓塞症的三个主要因素。由于肺组织同时接受三重供氧：肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体。因此肺动脉阻塞时临床较少发生肺梗死。高龄、长期卧床、高血压、冠心病、严重心衰 妊娠、肥胖等易形成肺血栓栓塞症。,临床常见症状,1.呼吸困难：为肺血栓栓塞症的最重要、最常见的症状，发生率为8090%，多表现为突然发生的呼吸困难，或在原有呼吸困难基础上突然加重，于活动后加重，休息可缓解或减轻。 2.胸痛：为肺血栓栓塞症的常见症状，发生率40%70%，可分为胸膜炎性胸痛及心绞痛性胸痛。,续,3.咯血：约占10%30%，多于梗死后24h内发生，多提示肺梗死发生，大咯血少见。 4.烦躁、惊恐感：约占55%，多提示梗死面积较大。与严重呼吸困难或胸痛有关。 5.咳嗽：约为20%37%，多为干咳。 6.晕厥：发生率为11%20%，为大面积肺栓塞所致心排血量降低致脑缺血，可为肺血栓栓塞症的唯一或首发症状。 临床上有时出现肺梗死三联征：同时出现呼吸困难、胸痛、咯血。,临床常见体征,1.呼吸急促：呼吸频率大于20次/min，为常见体征，发生率为70%，主要为低氧血症、惊恐、焦虑，刺激呼吸中枢所致。 2.心动过速：心率大于100次/min，发生率为30%40%，主要表现为窦性心动过速，也可发生心房纤颤、心房扑动或室性心律失常。 3.血压变化：多数患者无明显变化，大面积梗死者可有血压下降，甚至休克。 4.发热：发生率14%43%，多为低热，一般持续1周。 5.发绀：发生率11%16%,为低氧血症及体循环瘀血所致。 6.颈静脉充盈、怒张，或搏动增强，发生率12%，为右心功能不全表现。 7.肺部可闻及哮鸣音或湿罗音。 8.胸腔积液相应体征。 9.肺动脉第二心音亢进，三尖瓣可闻及收缩期杂音。,肺栓塞临床类型,1.猝死型：肺动脉主干突然堵塞所致。 2.急性肺源性心脏病型：见于堵塞2个肺叶以上肺血管，临床表现为突然呼吸困难、发绀、低血压、右心衰竭等。 3.急性心源性休克型：血栓堵塞约50%以上的肺血管，临床表现为突发呼吸困难、发绀、休克等。 4.肺梗死型：常为外周肺血管堵塞所致，临床表现为突发气短、呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、胸膜摩擦音及胸腔积液。 5.不可解释的“呼吸困难”型：此型常见，梗死面积相对较小。,辅助检查,血浆D-二聚体: