新建 胫腓骨骨折课件

胫腓骨骨折,概述,胫腓骨骨折在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处最细，易于骨折，胫量上1/3骨折移位，造成小腿下段严重缺血坏疽。胫骨中1/3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折，延迟愈合。腓骨近端有腓总神经走行，腓骨骨折移位，或外固定物压迫，可造成腓总神经损伤。,病因,(一)直接暴力 胫腓骨干骨折以重物打击，踢伤，撞击伤或车轮碾轧伤等多见，暴力多来自小腿的外前侧。骨折线多呈横断型或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折。因胫骨前面位于皮下，所以骨折端穿破皮肤的可能极大，肌肉被挫伤的机会较多。易形成开放性骨折 (二)间接暴力 为由高处坠下、旋转暴力扭伤或滑倒等所致的骨折，特点是骨折线多呈斜行或螺旋形；腓骨骨折线较胫骨骨折线高。,骨折分型,1稳定型 包括不伴有胫腓关节脱位的胫骨单骨折或腓骨单骨折；胫腓骨双骨折，其中至少胫骨为横形或微斜形者；胫骨或腓骨横形或单骨折伴有胫腓关节脱位者；以及1 6岁以下的幼、少年骨折，甚至胫腓骨双骨折，其骨折线呈斜形、螺旋形及粉碎性者，或伴有胫腓关节脱位之胫骨非横形骨折。 2不稳定型 指胫腓骨双骨折，其骨折线呈斜形、螺旋形及粉碎性者，或伴有胫腓关节脱位之胫骨非横形骨折。,临床表现,疼痛、肿胀、畸形和功能障碍是胫腓骨骨折的主要症状。骨折后病人均主诉患肢有剧烈疼痛，尤其是活动后加剧。对于儿童的青枝骨折、成人的单纯腓骨骨折，局部的肿胀、压痛都相对较经，活动受限不明显，甚至可以行走。如骨折有明显的移位，可表现为小腿的畸形、反常活动，有骨擦音、骨擦感。,诊断,拍摄包括膝、踝关节的胫腓骨全长X线片可了解骨折的部位和严重程度，常规检查是足背动脉和胫后动脉搏动及足背、足趾的感觉和运动情况，警惕血管、神经损伤，对于软组织损伤严重者，要认真判断其存活的可能性；对于潜行性剥离的皮肤要判断其剥离范围；对于小腿肿胀严重者，应警惕有无骨筋膜室综合症。,治疗,1.非手术治疗 (1)手法复位、夹板或石膏固定 对于移位小，单纯胫骨干骨折稳定性，皮肤条件允许可通过闭合复位以石膏、之具等外固定能有效地治愈骨折。,2)跟骨牵引 对于累及关节的严重粉碎骨折或合并皮肤挫伤不宜手术时，可行跟骨牵引，辅以手法复位，然后以4-6kg维持牵引4周，待有纤维骨痂形成而成稳定性骨折后解除牵引，用长腿管型石膏固定。待骨性愈合后才能去拐行走。,2.手术治疗,(1)开放复位内固定 适合用于不稳定性和开放的胫骨骨折，最常用的内固定是带锁髓内钉和钢板螺钉。其中开放伤口应彻底反复清创，合理应用抗生素，早期关闭伤口。,(2)外固定支架固定 适用于开放性骨折，尤其是皮肤、软组织损伤严重，伤口污染，骨缺损、粉碎性骨折的固定。有利于观察伤口，维持肢体正常的长度，不影响膝、踝关节活动等优点，临川应用广泛。,护理,（一）非手术治疗及术前护理 （二）术后护理,1.心理护理 由于对疾病愈后的不确定性，担心残疾而成为家庭和社会的负担。针对患者心态采取相应的措施，同情理解患者，讲解有关疾病的知识、治疗的大致过程及可能出现的情况，介绍相同的成功病例，稳定患者的情绪；做好家属思想工作，允许亲人陪伴，给患者以亲情的支持，使患者增强信心，处于最佳状态，愉快接受手术。,2.饮食护理 向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色、香、味，增加食欲。术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。有消瘦、贫血、低血症等全身情况较差者，静脉输入营养物质。,3.体位 抬高患肢，促进静脉血液回流。保持外固定松紧适度，防止因伤后肢体肿胀使外固定过紧，造成压迫而引起血液循环障碍。,4.石膏的护理 密切观察患肢的疼痛程度，有无麻木感；石膏固定24小时内要经常检查足趾的背伸和拓屈情况，以判断腓总神经是否受压。只要怀疑腓总神经受压，应立即报告医生。 5.牵引的护理,6.并发症的观察和护理 （1）警惕小腿骨筋膜室综合症 （2）神经损伤 （3）关节僵硬,警惕小腿骨筋膜室综合症,重点要观察。一旦确证或怀疑有骨筋膜室综合症发生，立即松开所有的外固定物，把肢体放平；禁止抬高患肢，严禁按摩和热敷，以免重组织缺血；做好手术准备。行手术切开减压后，保持创面的无菌，防止继发感染，观察创面的渗液情况保持足够的输液量，注意电解质的变化，加强营养。,神经损伤,胫骨上端病人若出现下述情况，提示有腓总神经损伤。 1.垂足畸形 2.踝不能背伸 3.足背感觉消失 因此要经常检查局部皮肤有无受压、有无足下垂情况，可在足部穿一防外旋的丁字鞋，以保持踝关节的功能位置，防止足下垂。同时，辅以神经营养药物促进神经恢复。及早鼓励病人做肌肉锻炼，定时按摩、理疗，促进局部血液循环，防止肌肉萎缩。,关节僵硬,功能锻炼时恢复患肢功能的重要措施。能加速患肢水肿消退，促进骨折愈合，减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬等多种并发症，使患肢恢复正常功能。护士应对每位患者均制定活动量指标，遵循由小到大、由轻到重、循序渐进的原则。并给予正确的指导和督促，活动次数、时间以患者感觉能耐受为度,1.心理护理 多关心体贴病人，促进健康。 2.饮食 多食促进伤口与骨折愈合的饮食,3.一般护理 （1）抬高患肢，促进静脉血液回流，以减轻水肿和疼痛，促进伤口愈合 （2）观察伤口渗血情况以及引流液的性质和量，保证伤口敷料的清洁干燥和创面无特殊异味 （3）伤口疼痛时应适当用止痛剂 （4）取髂骨植骨的病人，术后第二天平卧位，放松髂肌减轻压痛。 （5）采用单纯螺钉内固定和用普通钢板内固定术后，仍需用长腿石膏外固定8-10周，老年病人为了避免关节僵硬，术后4周左右改短石膏或石膏夹板。,4.外固定器的护理 （1）术后将小腿抬高并置于中立位。 （2）固定针可能造成神经、血管损伤，应密切观察患肢神经症状，有无麻木及疼痛，注意血液循环及足趾端的活动及色泽变化。 （3）局部按摩促进血液循环。 （4）伤口肿胀者密切观察渗血量，防止活动性出血，及时更换敷料。 （5）防止针眼感染，用酒精和碘伏消毒针眼，2次/天，预防针眼感染，如针眼红肿、疼痛，分泌物有异味者，应及时报告医生拔出外固定器，更换石膏固定。,5.骨筋膜室综合症切开术后须密切观察生命体征和出入水量变化，维持水电解质平衡，注意有无肾功能损害。 6.用药护理 配合医生为腓总神经损伤的病人使用神经营养药，同时也适当应用促进骨折愈合的药,7.功能锻炼 （1）无论采取哪种方法固定，早期都因该进行股四头肌的等长收缩、足趾的主动屈伸和髌骨被动活动。 （2）行跟骨牵引者，还应做髌骨被动活动及抬臀运动，防止跟腱挛缩。 （3）内固定术后第三天可做膝关节的屈伸活动；外固定术后5-7天科扶拐患肢不负重下床活动，外固定除去后充分练习各关节活动，逐渐负重活动。 （4）禁止做患肢旋转活动，因其影响骨折端的稳定，导致骨不粘连。,健康宣教,（1）解释高蛋白饮食对于骨折后伤口的愈合作用，例如鱼汤、豆制品、牛奶等。骨折患者早期避免服用钙片，因骨折以后，骨折断端会释放大量的钙质，加上长时间卧床及患肢受到一定范围的固定，容易造成骨骼废用性脱钙，血中游离钙增加，机体并不缺钙，过量的服用钙片会引起胃酸减少，食欲不振，消化不良等胃肠道症状，这些不良反应又造成患者营养障碍，反而影响骨折的愈合，同时也会增加结石的发生率。 （2）说明便秘、泌尿系