卒中患者血压管理完整课件

脑卒中的血压管理 福建医科大学附属第一院神经内科,福建医科大学附属第一医院神经内科,卒中现状与常规处理,福建医科大学附属第一医院神经内科,How Common is Stroke?,卒中是美国第3死因 每年有70万发病,大约1/4在发病后一年内死亡 每年女性卒中多于男性4.6万,年龄越大，发病率越高,American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. 2006, American Heart Association.,福建医科大学附属第一医院神经内科,福建医科大学附属第一医院神经内科,Stroke Is a Major Medical,Concern,在美国，每45秒发生1例卒中； 每3分钟死亡1例卒中,存活者30% to 50%致残,15% to 30% 丧失大部分生活能力,American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. 2006, American Heart Association.,中国统计数据,年发病率为185-219/10万人 每年有200万人新发脑卒中 存活的脑卒中700万人 2/3致死或致残,每年死于脑血管病150万人 每12秒有一人发生卒中 每21秒有一人死于卒中,福建医科大学附属第一医院神经内科,卒中是可治之症，但是，卒中和小卒中发生后5年 内有40%再发卒中，因此是独立危险因素，防治,（卒中和小卒中）再发是今后的主要任务。,2006新指南强调如何作好卒中和TIA的二级预防。 新指南强调对待卒中、TIA、小卒中的诊断过程和,治疗方法应该一致。,福建医科大学附属第一医院神经内科,卒中的处理原则,（一）一般处理,正确头位，常规建立静脉通道,确保气道通畅，维持血氧饱和度90% 吞咽管理 血压管理 体温控制 血糖控制,维持水及电解质平衡,福建医科大学附属第一医院神经内科,（二）特殊处理,溶栓治疗,控制脑水肿 抗凝治疗,抗血小板治疗 降纤治疗,神经保护剂 防治并发症,（三）卒中单元,福建医科大学附属第一医院神经内科,高血压与中风,一级预防,中风时的血压管理 二级预防,福建医科大学附属第一医院神经内科,东西方高血压差异 西方国家主要并发症是冠心病 我国主要转归是脑卒中,高血压是脑卒中的独立危险因素及主要病因,东亚人群血压升高对脑卒中发病的作用强度大于西方人。 长期、合理、有效的降压可以明显减少脑卒中的发生率。 福建医科大学附属第一医院神经内科,高血压,粟粒样动脉瘤 夹层动脉瘤,小动脉壁透明样变 纤维素样坏死,脑出血,脑缺血 脑梗塞,大动脉血管内皮损伤 粥样硬化 小动脉壁内膜增厚 动脉硬化,血栓形成 管腔狭窄,福建医科大学附属第一医院神经内科,脑动脉硬化,脑动脉狭窄 福建医科大学附属第一医院神经内科,血压升高 恶性循环,一级预防：危险因素的干预,大的多中心临床试验（HOPE、LIFE、SCOPE、 ANBP2）提示不管基础血压的水平如何，血压适,度降低可使脑卒中发生率降低。,福建医科大学附属第一医院神经内科,一级预防,中风时的血压管理 二级预防,福建医科大学附属第一医院神经内科,问题:,1.是不是所有病人都需要降压治疗? 哪些病 人血压应当降压?,2.降至何种程度受益最大?,福建医科大学附属第一医院神经内科,卒中急性期血压变化的规律,急性期血压：,短时间升高,多数一周左右血压回落,三分之一患者仍处于高水平,福建医科大学附属第一医院神经内科,卒中急性期血压升高的原因,原先有高血压病史：约二分之一,颅内压升高导致Cushing 反应,卒中后应激反应 燥动不安 焦虑紧张,膀胱过度充盈 疼痛,低氧的生理性反应 其它(如呕吐等),福建医科大学附属第一医院神经内科,首先解除血压升高的诱因,福建医科大学附属第一医院神经内科,血压降低的原因,很少见,危重病人脑干功能衰竭 主动脉壁夹层形成,各种原因所致血容量不足,心肌缺血或心律失常造成的心输出量下降,自主神经中枢受累尤其间脑(血压波动),长时间卧床导致体位性低血压,福建医科大学附属第一医院神经内科,血压管理的实施,综合判断，早期高血压的处理取决于血压升高 的程度、患者的整体情况和基础血压以及脑卒中的 类型。,福建医科大学附属第一医院神经内科,关键之一：是否有高血压 关键之二：急性期和恢复期 关键之三：有无血管狭窄 关键之四：脑缺血或脑出血,脑卒中降压前提 保证足够的脑灌注量! 脑灌注压=平均动脉压-颅内压 福建医科大学附属第一医院神经内科,血压调控原则,(中国脑血管病防治指南),积极平稳控制过高的血压,降压宜缓慢进行，否则容易导致脑缺血 防止降压过低过快 降压治疗要个体化,维持降压效果的平稳性，用长效降压药为佳 严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中 注意靶器官的保护,福建医科大学附属第一医院神经内科,卒中急性期血压管理,缺血性卒中,TIA,脑梗死,出血性卒中,福建医科大学附属第一医院神经内科,关于TIA的概念,1977年，Dyken等人报道 ，1323例TIA样发 作病例，66%颈动脉系统和63%椎动脉症状 的病人为男性, 平均年龄63岁，TIA持续平均 时间颈动脉系统为14分钟,椎动脉系统为8分 钟。该研究中，多数TIA(90%)持续10分钟之 内。并认识到TIA是卒中的预示信号。,福建医科大学附属第一医院神经内科,TIA新概念,TIA是由脑局部或视网膜缺血所引起的缺暂 性神经功能障碍发作, 典型病例临床症状持 续不超过1小时, 无急性梗死证据。(Albers et al., 2002),诊断和治疗要与卒中一致。,福建医科大学附属第一医院神经内科,TIA分型及病因,1、血流动力学型：脑动脉严重狭窄血压波动,2、微栓塞型：多为动脉动脉栓塞，心脏小栓子？,3、梗死型：是否属TIA有争论,福建医科大学附属第一医院神经内科,血流动力学型TIA 微栓塞型TIA,发作时间 短暂 （5-10min）,较长 （数十分钟1、2小时）,发作频数 频繁（每天或每周数次） 症状 刻板,稀疏（数月） 多变,福建医科大学附属第一医院神经内科,注意,动力型TIA的血压管理： 维持较高水平,单侧颈动脉狭窄70%，收缩压至少应130mmHg,双侧颈动脉70%，收缩压至少应150mmHg,福建医科大学附属第一医院神经内科,脑梗死的血压处理,早期脑梗死降压指征：,中国脑血管病防治指南建议：,SBP:180220mmHg 或 DBP:110120mmHg之间,暂不用药，严密观察 BP 220/120mmHg，则应缓降血压,福建脑血管病防治会议讨论建议：,SBP:180200mmHg 或 DBP:100105mmHg之间,暂不用药，严密观察,BP 200/105mmHg，则应缓降血压,福建医科大学附属第一医院神经内科,强调个体化原则 !,脑循环的特点决定了脑卒中降压治疗的特殊性。,参考病前有无高血压病史、颅内压、年龄、卒中 原因、发病时间是否伴有其他疾患。,如伴有心肌缺血、心力衰竭、主动脉壁夹层分离、 急性肾功能衰竭、急性肺水肿、急性高血压性脑 病需要紧急降压治疗的情况。,福建医科大学附属第一医院神经内科,注意,分水岭脑梗塞：,定义：脑内较大血管供血区之间的边缘带的局限,性缺血性病变。,常见原因：低血压、低血容量,潜在危险因素：高血压、动脉硬化、高脂血症、,血液粘滞度增加、糖尿病,处理：首选提高灌注压药物 ，纠正低血容量或低,血压，禁用降压药，慎用钙拮抗剂。,福建医科大学附属第一医院神经内科,福建医科大学附属第一医院神经内科,福建医科大学附属第一医院神经内科,特殊情况,出血性脑梗死：,维持在收缩压180mmHg或舒张压105mmHg,福建医科大学附属第一医院神经内科,特殊情况,溶栓治疗者:,血压严格控制在SBP185mmHg或DBP l10mmHg,血压降低的幅度以小于20为宜。,降压建议输液泵静注硝普钠，迅速平稳降 血压至所需水平，也可用乌拉地尔（压宁 定）、卡维地洛等。,福建医科大学附属第一医院神经内科,脑出血的血压处理 (中国脑血管病防治指南),1)收缩压200或舒张压110mmHg以上者，脱水治疗及慎 重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg 左右为宜。,2)收缩压170200mmHg或舒张压100110mmHg，仅脱水降 低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处理。,3)收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，仅降低颅内压，不降 血压治疗。,4)进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降至正常范 围。,福建医科大学附属第一医院神经内科,AHA/ASA Guideline Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage,(Stroke. 2010;41:2108.) 2010 American Heart Association, Inc.,在急性ICH，血压升 高多见而且明显，比缺 血性卒中多见，虽然，在 脑出血几天后血压会自行 下降，在相当多的病人高 血压会持续存在,血压与 脑出血的预 后关系,机制有 一、神经内分泌系统的激活：交感神经系统；肾素血管紧张素系统；糖皮质激素系统 二、颅内压增高,急性脑出血的血压管理,理论上,实际上,高血压对ICH可能的不利影响：增高静水 压导致血肿扩大，血肿周围组织水肿加重，再出血,血肿扩大与最初几小时的高血压之间的关系仍然没有得到明确的证实,Presentation Impact,血压与脑出血的预后关系,脑出血后12小时内收缩压大于140-150 mm Hg ， 随后的死亡和致残风险增加一倍。血压与不良 预后之间的关系呈U曲线特征,Hypertension. 2004;43:18 High Blood Pressure in Acute Stroke and Subsequent Outcome A Systematic Review,急性脑出血的血压管理,几个临床 试验表明,血压增高增加死亡和致残率,平均动脉压与死亡率相关,IN Tensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial (INTERACT) Lancet Neurol. 2008; 7: 391399.,试验组,对照组,201例，按以前指南的作法，温和降压，目标血压为收缩压180mm Hg,203例，积极降压，在1小时内，静脉给药，目标血压：收缩压140 mm Hg 并维持24小时,1、与对照组比较，积极降压组从基线到24小时，血肿有轻度扩大趋势 2、两组间神经功能的恶化，其他的副作用，以及主要临床结果如致残率，生活质量没有差异 这个结果为脑出血早期降压的概念提供重要的临床证据。,在中国进行的开放随机对照试验，入组404例急性脑出血,结 论,主 要,1. 如果 SBP 200 mm Hg or MAP 150 mm Hg, 积极的持续静脉给药降压，每5分钟临测血压一次 2. 如果SBP 180 mm Hg or MAP 130 mm Hg 并存在颅内压增高的情况，间断或持续静脉给药同时维持颅内压60 mm Hg 3. 如果 SBP 180 mm Hg or MAP 130 mm Hg而没有颅内压增高的情况考虑温和降压，目标160/90 mm Hg (Class IIb; Level of Evidence: C). (Unchanged from the previous guideline),急性脑出血的血压管理,总的来说临床试验的证据不完善,新的证据表明如果病人的收缩压在 150-220 mm Hg，降到140 mm Hg 可能是安全的 (Class IIa; Level of Evidence: B).(New recommendation),一,二,二级预防,首次卒中后个月内是卒中复发危险性,最高的阶段。,首次卒中后有必要尽早开展二级预防， 减少复发率, 并提高患者的生活质量。,福建医科大学附属第一医院神经内科,卒中后的血压管理,(中国脑血管病防治指南),建 议：,1、改变不良生活方式,2、控制血压，可选用2种或2种以上药物，使,患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg,3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时,（一般为卒中后24周）开始。,福建医科大学附属第一医院神经内科,病例1 一患者，男性，55岁。以反复 眩晕发作1月入院，每次发作 多伴有视物模糊，持续5-10分 钟，共发作近10次。既往高血 压病史2年。查体：无神经系 统阳性体征。DSA如图示。查 血压145/95mmHg,此时：,A. B. C.,继续积极降压治疗 暂不要降压治疗 先处理血管病变，再根据血压情况决定是否降压 福建医科大学附属第一医院神经内科,病例2 一女性患者，62岁，突发言语 理解困难2天入院。既往高血压 病史，不规则服药，未监测血 压。入院前腹泻数日，进食很 少。 MRI如图示。入院当天， 患者血压135/85mmHg。入院后， 病情稳定好转，但血压达 190/100mmHg。此时，是否应该 降压治疗？ A. 立即降压治疗,B. C.,不必降压，继续观察 完善相关检查 福建医科大学附属第一医院神经内科,一患者，男性，75岁。突发 人事不省1天入院。既往病 史不详。CT如图示。入院,后神志浅昏迷，血压,205/105mmHg，此时：,病例3,A. 立即降压治疗,B. 先观察，暂时不降压,C. 先脱水治疗，后再考虑降压,福建医科大学附属第一医院神经内科,福建医科大学附属第一医院神经内科,卒中患者血压全程管理,所有患者，无论是否有高血压，发病后均应进行常规血压监护(24h), 及较长时间的血压定时测量,1 卒中急性期血压管理问题,70%或更高的卒中患者：高血压 三分之二卒中患者在发病后1-2周血压下降，而且血压波动明显 少数低血压,1 卒中急性期血压管理问题,众多国内外研究 肯定了高血压与预后不良有关，包括AIS，ICH！ 早期降压似乎安全性良好，但有矛盾的结果，特别是AIS！,SBP与早期卒中复发（TIAST研究）,N=1,384,加拿大2008一项研究,急性期（AIS，ICH）降压的指南均是C级别证据 探索一直在进行！,SCAST研究,调整后有利于安慰剂 (OR 117, 100138; p=0048),ICH、AIS是不同的疾病，其血压管理模式应差异化 ICH：目前也未获得早期积极降压的充分证据。即将完成的INTERACT-2研究将给出答案 AIS：其超早期的降压，依然迷茫！总体遵循指南！ 其血压干预应建立在病因发病机制分型基础上！ 低血流动力学梗死：特别慎重！合并低血压/正常 血压者/稍高血压者，甚至升压！ ASA2011年二级预防指南：发病后24h 后可以启动降压，不代表24h一定启动降压！且证据不足！,1 卒中急性期血压管理问题,2 卒中二级预防中血压 目标值？,Guideline type Organization Pub year Goal Bp JNC7 (USA) 20031) 140/90mmHg Hypertension ESH (EU) 20072) 130/80mmHg CHL (China) 20093) 130/80mmHg CHINA 2010 一般 130/80mmHg ASA (USA) 20064) uncertain, individual Stroke ESO (EU) 20085) uncertain, individual Guideline China 20106) Generally 140/90 ideal 130/80 mmHg ASA-ICH 20107) 140/90mmHg ASA-IS 20118) uncertain, individual,1) Hypertension 2003; 42:12061252 2) J Hypertension. 2007, 25:1105-1187 3) Chin Hypertension Guideline, 2009 8) Stroke, online 2011, Jan,4) Stroke 2006;37;577-617 5) Cerebrovasc Dis 2008;25:457507 6) Chin Neurol J, 2010, 43:1-7, 7) Stroke, online Jul 22, 2010,？,PROGRESS后分析,未显示以往认为的血压水平和卒中之间的“J”型关系，给积极降压提供有力证据。 ESH 2007 卒中降压目标130/80mmHg的主要依据,J Hypertens 2006， 24:12011208,J Hypertension 2009, 27:21212158,二级预防研究太少！,How about the blood pressure goal in patients with hypo-dynamic stroke/TIA? 140/90 mmHg ?,ASA/AHA 2011: 大前提：绝对目标血压水平和降低程度 不确定，应个体化(a B) 小背景：对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，长期维持BP140/90 mmHg may be reasonable (b B)。（新建议）,？,Circulation 2007;115;2969-2975; originally published online May 21, 2007 WASID Bp post-hoc Analysis 2007 ：lower Bp, lower incidence of evens,Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.,双侧颈动脉狭窄 70%,SBP, 140mmHg,脑卒中事件 发生数/1000人/年,32人,140-150 mmHg,58人, 160mmHg,62人,相对风险 RR,0.68,1.05,1.25,双侧颈动脉狭窄 70%, 140mmHg,165人,1.52,140-160 mmHg,134人,0.98, 160 mmHg,62人,0.50,脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平,Total: 8328 cases from 3 trials,心血管事件(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110 -120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,INVEST (冠心病 患者),心脏事件 (%),治疗 SBP(mmHg),0,10,20,30,120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,170 -180, 180,VALUE (高危患者),治疗 SBP(mmHg),160,ONTAGET,0,10,20,30,112,121,126,130,133,149,160,(高危患者 主要伴冠心病),3,2,1,心血管事件 (%),调整后 HR,136,140,144,0,10,20,30,心血管事件 (%),35,治疗 DBP(mmHg),TNT,61-70,71-80,91-100,100,(冠心病患者),3,2,1,调整后HR,81-90,4,5,60,治疗 SBP(mmHg),0,高血压治疗的J-形曲线问题,ESH2009 Reappraisal,J Hypertension 2009, 27:21212158,针对冠心病和卒中的高血压目标值调整 J型现象一般不太容易发生，但是在严重动脉粥样硬化疾病的患者可能存在 对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值,一次相对完美的回归真实世界,2 卒中二级预防中血压 目标值？,Anding Xu, Controlling Hypertension and Stroke Prevention: From Guideline to Clinical Practice. Asia-Pacific Cardiology, March, 2011, 2011;3(1):30-33,应该按年龄：80y以上者，150/80 mm Hg 应该按照卒中类型 出血性卒中：140/90, 尽可能达到120/80mmHg 脑梗死应该按照分层的策略 双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能160mmHg 低血流动力学梗死：不宜过强降压 其他脑梗死：140/90, 尽可能达到130/ 80mmHg,Guideline type Organization Pub year What level to initiate Anti-Hp drug Hypertension ESH (EU) 20071) 120/80mmHg,Bp lowering is recommended after the acute phase, incl. in patients with normal BP (I, A) Bp lowering is recommended In Pts with IS/TIA (I. A) Bp lowering is considered appropriate for all IS/TIA Pts with-/without a documented history of hypertension (IIa; B).,3 卒中二级预防降压：正常血压人群？,Ischemic Stroke ESO (EU) 20082) Ischemic stroke CHINA 2010 Ischemic Stroke AHA/ASA 2011,指南推荐意见与临床实践的巨大差距,Anding Xu, Controlling Hypertension and Stroke Prevention: From Guideline to Clinical Practice. Asia-Pacific Cardiology, March, 2011, in press,1) 中国PTAS研究：post-stroke antihypertensive study,16% 为正常血压的卒中/TIA 患者，68.7 缺血卒中，11.4%TIA,2) PROGRESS研究,0.5 1.0 2.0,Hazard ratio,但是Non-Hypertensive标准 =160/90mmHg 实际平均血压 136/79；高血压亚组：159/94 所有：147/86,卒中二级预防PROGRESS研究 不同血压水平从降压治疗中获益分布,Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208,3) 指南采用的重要系统回顾,大部分病例来自2个研究，PATS 和 PROGRESS,JAMA.2011;305(9):913-922.,血压正常的高危患者降压,高血压前期患者,Stroke.2012;43:432-440.,最新荟萃分析,ESH2009 Reappraisal,ESH2009 reappraisal， J Hypertension 2009, 27:21212158,对于无高血压的心脑血管病二级预防人群，是否推荐常规抗高血压治疗尚有争议，需要更多的研究后才能给出明确推荐。,讲者建议启动降压药的标准（JNU Stroke Center SOP）： 中风前服用抗高血压药物者，或有明确高血压病史者 中风前无（或不确定）高血压病史，发病后肯定高血压病诊断（达到 高血压诊断标准）； 中风前无（或不确定）高血压病史，血压130-140/80-90mmHg者， 视多个靶器官损害或病人具体情况而定，130/80 一般并不启动,3 卒中二级预防降压：正常血压人群？,Anding Xu, Controlling Hypertension and Stroke Prevention: From Guideline to Clinical Practice. Asia-Pacific Cardiology, March, 2011;3(1):30-33,4 卒中二级预防降压：选用药物？,利尿剂,Beta-Blocker,CCB,ACEI ARB,alpha-blocker,复方制剂 福建医科大学附属第一医院神经内科,关于好猫标准的讨论,降压的效应与卒中严格相关* 血压降得低，卒中的风险即显著下降,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,0,10,8,6,4,2,4,2,Blood Pressure Lowering Trialists Coll. Lancet 2003;362:152735,收缩压在随机组间的差别SBP (mmHg),卒中的相关风险,CCB/placebo,ACEI/placebo,More/less,ARB/other,ACEI/CCB,CCB/D BB,ACEI/D BB,*For most antihypertensive strategies,卒中预防：降压药 Vs 安慰剂,Most trial were for pts without Stroke/TIA history,Medline: 1966-2007 Total:147 trials 958 000 people,BMJ 2009;338:b1665 福建医科大学附属第一医院神经内科,AHA/ASA 2011 关于血压干预的推荐,卒中二级预防降压药选择原则,依据来源：二级预防和一级预防的研究证据 所有降压药均能选择，但不是随意选择！ 没有最好的降压药，只有最合适的降压药！ 单独从中风的角度，长效CCB，ARB更为合适 充分考虑全身靶器官，选择用药，如 中风+冠心病、心绞痛，或心率快：BB更为合适 中风+AF，DM，蛋白尿：RAS抑制剂更为合适 重视小剂量的联合用药方案：协同，减少副作用,2007年ESC/ESH指南中各类降压药物的禁忌症,二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压药物,2007年ESC/ESH高血压防治指南,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南 合理联用选择变少，组合更加优化,2009年ESC/ESH对 2007年指南再评价 （Simplifying Drugs and Combination）,Diuretics,ACEIs or ARBs,Calcium antagonists,2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline 福建医科大学附属第一医院神经内科,CCB不可或缺的地位 再次得到巩固！,4 卒中二级预防降压：选用药物？,Positive evidence Vs placebo PATS: THZ Chin M J. 1995, 108:710-717 PROGRESS: ACEI+THZ Lancet 2001; 358: 103341 ACCESS: Candesartan Stroke. 2003;34:1699-1703 Negative evidence Vs placebo PRoFESS: ARB(telmisartan) New Engl J Med 2008;359:1225-1237. SCAST： ARB(Candesartan) Head to head comparison: Stroke. 2005;36:1218-1226 MOSES: ARB(eprosartan) CCB (nitrendipine),卒中二级预防降压研究,The Lancet 2011; 377(9767):741-750,THZ Vs others BB Vs others ACEI Vs others ARB Vs others C