医药健康一例多重耐药细菌与真菌混合感染的药学监护课件

一例多重耐药细菌与真菌混合感染的药学监护,山西省人民医院 抗菌药物专业 临床药师,病例介绍,患者，男，47岁，主因突发意识障碍，在外院行脑室外引流术，术后体温升高入我院。 查体：体温38.4，血压126/91 mmHg，神志浅昏迷，痛刺激四肢可动，双瞳等大等圆，光反射存在，颈抵抗阳性，呼吸较快，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，头部外引流术后伤口包扎固定良好，未见明显渗出物。 既往史：高血压2年，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认糖尿病、冠心病等病史。否认药物过敏史。 CT：脑积水。 胸片：双肺炎症。 肝肾功能及凝血功能正常。,入院诊断 脑积水 脑出血 脑室外引流术后 颅内感染 肺部感染 高血压,临床治疗及药学监护过程,入院后行穿刺引流术，并给予抗感染治疗，甘露醇脱水，神经营养，降压，气管解痉祛痰以及全身营养支持的治疗。,细菌性脑膜炎：与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中置入的异体材料如放置脑室引流管或手术区留置引流管。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3天，表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。 常见致病菌：金葡、表葡、链球菌、脑膜炎奈瑟球菌以及革兰氏阴性杆菌。 针对医源性颅内感染，在未明确致病菌的经验治疗阶段，应覆盖肠道杆菌、铜绿假单胞菌、阳性球菌及厌氧菌。 常选择广谱杀菌剂或联合应用抗菌药物。,阴沟肠杆菌 产AmpC酶的肠杆菌科细菌，对头孢菌素、头霉素和克拉维酸天然耐药。 治疗药物选择 1.碳青霉烯； 2.头孢及酶抑制剂； 3.替加环素,中枢神经系统感染的治疗原则：,透过血脑屏障 对怀疑或业已证实的细菌有效 在脑脊液中浓度大于MIC数倍，剂量较大 联合用药，选择有协同作用 -内酰胺类+氟喹诺酮类,能通过正常血脑屏障的抗菌药物： 氯霉素，磺胺嘧啶，甲硝唑 大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物： 青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类 不能通过血脑屏障抗菌药物： 氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)-神经外科感染的防治,降阶梯治疗(De-Escalation Therapy) 第一阶段 抗感染初始选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌，从而改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）。 第二阶段 当病情得到控制、临床症状改善，再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，以减少耐药性发生，并优化成本效益比。 目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症,嗜麦芽窄食单胞菌 糖非发酵革兰阴性杆菌 条件致病菌，广泛分布于人体和自然界。感染发病率和病死率在逐年上升，尤其在老年、慢性、危重、免疫力受损的病人中检出率明显增加，是引起肺炎、脑膜炎、心内膜炎、泌尿系和伤口感染及败血症的重要致病菌之一。,嗜麦芽窄食单胞菌感染 抗菌药物选择,天然耐药：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类 治疗首选：SMZ-TMP 替换：替卡西林-克拉维酸（TC-CL） 或氨曲南替卡西林-克拉维酸 亦可选用：米诺环素、多西环素及头孢他啶 TC-CL+ SMZ-TMP, TC-CL+CIP（环丙沙星）体外具协同作用 替加环素、左氧氟沙星、莫西沙星也有一定的抗菌活性 Sanford Guide 第37版,热带念珠菌 是深部真菌感染中常见的条件致病菌。 25-35的念珠菌感染为热带念珠菌。 多见于年老体弱，长期应用抗菌药物，基础疾病，应用激素，免疫功能受到抑制损害的患者。 易受感染的部位为呼吸道、泌尿道以及血行播散。,念珠菌感染 抗菌药物选择,非中性粒细胞缺乏患者感染侵袭性念珠菌病，治疗首选氟康唑和棘白菌素类。 IDSA 念珠菌病指南 （2009年） Clin Infect Dis 2009, 48(5):503. 念珠菌感染，首选氟康唑和两性霉素B氟胞嘧啶 抗菌药物临床应用指导原则- 深部真菌感染,患者住院期间血常规白细胞数变化图,患者住院期间血常规中性粒细胞百分数变化图,患者住院期间脑脊液白细胞数和红细胞数变化图,小结,本例患者为外院术后、气管插管及气管切开、应用抗菌药物、腰椎穿刺及引流管放置等侵入性操作和入住ICU的患者，这些都是引起多重耐药细菌及真菌感染的高危因素。 经采用重拳出击和联合抗感染治疗，如头孢菌素类与氟喹诺酮类，复方新诺明与左氧氟沙星，对于极易产生多重耐药的细菌，达到较好的治疗效果。 本例患者的药学监护，基本成功。,体会,深入医生、护士的一线临床，掌握患者的病情变化，与医生交流及时调整优化治疗方案，评价治疗效果，减少不良反应，才能最大程度地运用药学资源为临床诊疗提供依据和服务。 安全、有效、经济,谢 谢！,） “和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr） 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融慢性胃炎分类 慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、药物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，一般也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常这类胃炎在临床上较多见，一般也不会发生癌变。只要经过恰当治疗之后，炎症可消退，但如治疗不当，往往可发展成萎缩性慢性胃炎慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃腺体明显减少，脉管间隙扩大，胃粘膜层有全层性细胞浸润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠型上皮这种性质的慢性胃炎与胃癌的关系密切，特别是有肠上皮化生者更是如此或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查。随着纤维胃镜的临床应用，特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查，对越来越多的胃炎有了较明确的认识。1982年，国内胃炎会议上根据国内外经验，将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性两大类。而在浅表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形态等含义的词，如“慢性疣状胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜烂性胃炎”、 “慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亚悉尼召开的第九届世界胃肠病学大会上，又提出了新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：急性胃炎；慢性胃炎；特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化、幽门螺杆菌感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见描述为主，分别区分病变程度。 1慢性糜烂性胃炎 内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃疡。慢性非糜烂性胃炎可为特发性，也可由药物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。 症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。 治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。 2慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性