小儿遗传代谢病 20120323 天津儿科学会课件

小儿遗传代谢病,医学博士 張 春花 日本石川県金沢市平和町3-1-1 milsyacht.ocn.ne.jp +81-76-2437711,日本松本生命科学研究所,国际共同研究组织,授课内容,遗传代谢疾病的概论 遗传代谢疾病的诊断方法 遗传代谢疾病的质谱分析筛查法 常见遗传代谢病的治疗指针 MILS诊断病例介绍 质谱筛查技术的临床合理使用,1.遗传代谢疾病的概念,人体内生化代谢图,每一代谢环节的阻滞都会导致代谢紊乱，这种病态为代谢病,C16 C14 C12 C10 C8 C6 C4,先天性代谢异常的概念模式,A B C D,a b,Enzyme CoF,血中尿中浓度增高过量,细胞体液中浓度下降不足,Unbalance!,遗传代谢病的分类,糖代谢异常 半乳糖血症、果糖1、6二磷酸酶缺乏症 氨基酸代谢异常 苯丙酮尿症、尿素循环异常、支链氨基酸代谢异常(有机酸血症MMA,MSUD) 脂肪酸代谢异常 短、中、长链脂肪酸氧化异常 核酸代谢异常 黄嘌呤尿症、尿嘧啶胸腺嘧啶尿症、-脲基丙酸酶缺乏症 细胞器官异常 线粒体疾病、过氧化媒体病、溶酶体疾病,常见遗传代谢疾病的临床表现,嗜睡, 呕吐, 脱水, 惊厥, 昏迷, 腹泻, 慢性湿疹,黄疸， 色素缺失，异味 昏睡, 喂奶困难, 呼吸困难，体重减少,肌张力亢进或低下, 进行性运动失调 低血糖, 酮症酸中毒, 代谢性酸中毒, 高氨血症 生长发育迟缓， 头围小，智力低下 ,SIDS：婴儿猝死症,2. 代谢疾病的诊断方法,遗传代谢病的研究和诊断方法,基因学研究： 基因组学研究、 染色体检查、 单基因分析 蛋白（酶）学研究： 蛋白组学研究、 蛋白结构分析、 蛋白活性测定 代谢产物分析： 单成分检测、 代谢谱分析、 代谢组学研究 临床表征分析： 特殊表征、 特殊异味、 特异性家族史,基因分析 酶活性 代谢产物 临床表现,代谢病的一般检查和诊断研究方法,PCR基因检查 G-band检查 FISH检查 酶活性测定 蛋白结构分析法 蛋白电泳法 现行的新生儿筛查技术 HPLC:氨基酸，脂肪酸层析分析 CE/MS: 极性化合物分析 LC/MS:同类化合物层析分析 GC/MS（尿筛查） MS/MS（血脂酰肉碱分析）,层析和质谱分析 多疾病筛查,单疾病检测特异性强,3.遗传代谢疾病的质谱分析筛查法,气相色谱/质谱联用法（GC/MS） 尿筛查 一滴尿液分析可以筛查 140 余种疾病 液相串联质谱法（LC/MS/MS） 血筛查 一滴血液分析可以筛查 30 余种疾病,两种质谱方法的组合分析可以为临床提供更确切的诊断依据,常见代谢病的诊断方法,构思,先天性代谢疾病的临床诊断流程,特殊检查手段使用,黄疸,小头/发育落后,昏迷/意识障碍伴有高氨血症,血氨 尿GC/MS分析 血氨基酸分析 BCAA, Gln, Arg, Cit, Orn, Arg-Suc 特殊有机酸等成分 尿嘧啶+乳清酸 or 尿嘧啶+乳清酸 -/ + Gln 有 无 无上述特征 有（尿素循环异常） 有机酸血症/脂肪酸氧化异常 继发性一过性高氨血症 Arg Cit Arg-Suc Orn+/- MMA, PPA, MCAD 精氨酸血症/瓜氨酸血症/精氨酸琥珀酸血症/OTCD/CPSD et al. 酶学检查: 相关酶活性测定 基因学分析：责任基因变异检索 阳性确诊 阴性不能结论 治疗方法明确 诊断性治疗,血气、血糖、血生化分析,代谢组学 蛋白组学+基因组学分析,临床表象,高氨血症诊断病例 GC/MS尿分析结果P-No.BM34265/X0674,高氨血症诊断病例 MS/MS血分析结果 P-No.BM34265/X0674,carbamylphosphatye synthase I,ornithine transcarbamylase,synthase,urea,argininosuccinate lyase,arginase,argininosuccinic,acid,citrulline,ornithine,arginine,argininosuccinate,mitochondria,carbamylphosphate,orotic acid,NH4+ +HCO3-,The Urea Cycle,尿素循环异常,Pyrimidine,uracil,高氨血症 的病因,高氨血症诊断病例综合分析结果 P-No.BM34265/X0674,GC/MS 尿分析：尿嘧啶、乳清酸增高 MS/MS 血分析：精氨酸明显增高 代谢组学诊断结果：尿素循环异常精氨酸血症 酶学检查：未实施 基因学检查：未实施 根据上述结果不管有否基因学酶学检查结果，临床管理方向可以确定 治疗方案：急性期降血氨+低蛋白高热卡饮食,代谢病的病理机制与临床表现和诊断的关系,基因异常 信息RNA异常 蛋白合成异常 酶活性下降 代谢紊乱 代谢产物异常 体液内成分浓度异常 临床表现异常,确诊 指导治疗 酶学分子基因学检查 临床印象 相关检查 临床表现异常,4.常见遗传代谢病的治疗指针,以有机酸血症和脂肪酸代谢异常为例,有机酸血症的治疗原则,脂肪酸代谢异常治疗原则,5.MILS诊断病例介绍,天津儿童医院病人检测结果 2002-2008,天津实验室建立以来的诊断结果,甲基丙二酸血症 Methylmalonic acidemia(MMA),Methylmalonyl CoA mutase deficiency Adenosylcobalamin, cobalamin as coenzyme,甲基丙二酸血症,4种氨基酸（颉氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸）和胆固醇以及奇数脂肪酸代谢过程中毒甲基丙二酰CoA变位酶的活性低下引起的甲基丙二酸大量蓄积的有机酸血症。甲基丙二酰CoA变位酶活性低的原因分为甲基丙二酰CoA变位酶异常和辅酶维生素B12的代谢异常的两类，前者略称为Mut，后者略称为Cbl，根据细胞间的互补实验可以分为不同的亚型。还有一些病理机制尚不清楚的良性甲基丙二酸血症。 常染色体隐性遗传。 临床表现： 典型病例在新生儿期至乳儿期发病，出现呕吐、哺乳困难、嗜睡，肌张力低下、呼吸困难的表现，明显的代谢性酸中毒、高氨血症、还有合并高甘氨酸血症、贫血以及嗜中细胞、血小板减少病例，治疗迟延会导致预后不良，即使挽救生命也会伴有不同程度的发育落后。ViB12依赖型患者，早期治疗的效果比较好。长期合并症有肾功能损伤。 GC/MS尿分析可以发现尿中有大量甲基丙二酸排泄，血的MSMS分析可以看到丙酰肉碱上升。,精神运动落后,G2P1，头部MRI提示脑室，脑外间隙增宽,间断抽搐50天,G4P2，自然流产1，人工流产1，生后3个月同胞死亡1，头部MRI双侧额顶区硬膜下积液，脑外间隙增宽；EEG：额颞区全导痫性放电，背景慢活动。,甲基丙二酸血症的治疗（急性期管理）,治疗和预后 早期发现和预防重症酮症酸中毒发作是决定预后的关键，症酮症酸中毒反复发作会引起生长发育落后、智力低下，早期能开展饮食疗法和药物治疗可以改善预后。 具体治疗 急性期的治疗 输液：补充高张葡萄糖液给与充分的热卡（80-120kcal/kg/day）， 根据需要给与碱性药物纠正酸中毒，高热卡输液首选，出现高血糖时可以并用胰岛素（0.05u/kg/h开始）。 维生素治疗：维生素B12依赖性的甲基丙二酸血症以及其它的维生素反应性的有机酸血症，当怀疑到确认诊断期间可以给与静脉点滴水溶性维生素类B1：100-200mg/day、B2：100-300mg/day、B12（羟基型或氰钴维生素）：1-2mg/day、生物素：5-20mg/day 肉碱治疗：静脉注射200-300mg/kg/day、口服左旋肉碱100-150mg/kg/day。 血液透析：不管是治疗如何当出现严重的代谢性酸中毒或高氨血症不能改善的情况下，迅速开始血液透析和持续过滤透析。 输血、GCSF：有贫血或中性细胞减少时。 补充氨基酸：脱离急性期后胃肠功能欠佳难以摄入充足的饮食时，给与高热卡输液中可以考虑添加氨基酸液体， 起始量为0.5g/kg/day，在没有代谢性酸中毒和高氨血症发作的情况下逐渐增量，最高可到0.8-1.0g/ kg/day。同时作血中氨基酸分析，注意保持异亮氨基酸浓度不得低于正常下限，血中氨基酸分析需要定期监测，并需要专业医生指导进行。如果能经口摄入或下管营养的情况下可以逐渐减量并停止。 维生素B12依赖性的甲基丙二酸血症的治疗 维生素B12製剤1040mg/日口服。Cbl亚型的甲基丙二酸血症只需要大量B12治疗，无须限制饮食的病例也有。 B12非依赖性的甲基丙二酸血症的治疗,甲基丙二酸血症的治疗（慢性期管理）,饮食疗法：脱离急性期后能够进食的情况下开始饮食治疗，原则是限制能够产生甲基丙二酸的前驱物质异亮氨酸、蛋氨酸、颉氨酸、苏氨酸的摄入，保证充分的热卡和最低限度的蛋白质，避免自身分解状态。天然蛋白质的摄取从奶粉或母乳中摄入，开始可以0.5g/kg/日，根据各种检查（血气、血氨等）结果可以调节到1.0-1.5g/kg/日，合并用特殊奶粉（雪印S-22,雪印S-10），达到总的蛋白摄入量为乳儿期2.0g/kg/day、幼児期1.5-1.8g、学童期以降1.0-1.2g。同时根据年龄不同补充相当的能量、维生素和矿物质，因此要结合使用无蛋白奶粉S-23和复合维生素，同时乳儿期后建议补充一些糖饴。 肉碱治疗：口服左旋肉碱50-150mg/kg/日。保证血中游离肉碱浓度50nmol/ml以上。 抗菌素治疗：为了抑制肠道细菌和原虫分解产生丙酸，口服灭滴灵（Metronidazole） 10mg/kg/日。为了防止耐药性，可以用4休3。,甲基丙二酸血症的治疗（长期管理）,身体不适时的管理 患者出现发烧、呕吐、腹泻等急性症状时很快会处于体内分解代谢高于合成代谢的状态，有导致致命性的代谢性酸中毒发作的可能。 指导家属：出现发烧、呕吐、腹泻等急性症状并不能保证足量饮食摄入时要及时与主治医生联系，在家做尿酮体检测，如果阳性立即就诊。即使是尿酮体阴性如果症状表现不寻常时也要到医院就诊，就诊时检测尿酮和血气等，根据需要补充高张葡萄糖液和碳酸氢钠补液，如果就诊时尿酮阳性点滴补液要持续到尿酮转阴后。 葡萄糖补液：不能自主摄取足够能量时，静脉补充葡萄糖液，末梢血点滴可以持续12日，如果仅有恶心并没有呕吐时，可以下管慢慢补充营养，保证足量的热卡供应。如果2天以上不能保证充足的热卡摄入可紧急给与高热卡输液直到恶心症状缓解。 合并症的治疗 神経合併症：精神运动发育迟缓和癫痫是常见合并症，这种情况下需要就诊，定期做脑电图和头部MRI以及智力检查，给于适当的处置。 肾功能异常：甲基丙二酸血症的患者随年龄增高肾功能损害逐渐加重，其保守治疗法、透析疗法、以及肾移植治疗都需要考虑。 胰腺炎治疗：有病例报告代谢性酸中毒发作时会伴有淀粉酶增高。 脏器移植疗法 肝移植：对于重症患者需要考虑肝移植治疗。移植手术最好在肾功能损害之前也就是乳儿期实施为好，但是肝移植能否预防中枢神经系统症状的发生和肾功能的恶化仍不清楚。 肾移植：适用于肾衰的患者，但是尚无资料证实移植后的肾功能预后情况。,甲基丙二酸血症的诊断思路,Methylmalonyl CoA mutase 酶活性是否正常？ 维生素B12依赖性有否？ 同型半胱氨酸、叶酸、VitB12浓度正常是否？ 继发性的甲基丙二酸增高因素是否存在？ 确诊之前如何临床管理？急性期和缓解期的管理办法如何？,筛查诊断： 尿液GC/MS筛查提示 甲基丙二酸和甲基枸橼酸增高 血斑MS/MS筛查提示 C3 , C3/C2 , C3/C0 .C3单项增高无意义 辅助检查：血维生素B12浓度、同型半胱氨酸浓度、叶酸浓度 确诊检查：methylmalonylCoA mutase活性测定，基因学检查 最终临床分型：维生素B12依赖性MMA、非依赖性MMA、营养缺乏性MMA,酮硫解酶缺陷病天津病例（TJ16）,LYZ，男，1岁1个月 主诉：精神运动发育落后 病史：生后第2天，呼吸不好诊断为“新生儿肺炎”，生后2个月再次患“肺炎” 家族史（） 查体：头围42.5cm, 视听反应好，肌张力正常，能扶站，不主动抓物，听力正常。 检查：头部MRI 髓鞘发育延迟，脑外间隙增宽；BAEF （-），EKG （-）；血象基本正常，血生化：La：3.19 增高。 GC/MS尿筛查：酮硫解酶缺陷病,酮硫解酶缺陷病,线粒体乙酰乙酰CoA硫解酶（T2）缺陷症，也称为2甲基乙酰乙酸尿症或酮硫解酶缺陷病。 重症酮症酸中毒发作为特征的疾病。属于酮体代谢异常的一种。,病例：LYZ 男孩 1岁1个月，发育迟缓就诊。,酮体代谢异常疾病,T2: 线粒体乙酰乙酰CoA硫解酶（ 酮硫解酶） SCOT： 琥珀酰CoA:3酮酸CoA转移酶 HMGS： 3羟基3甲基戊二酰CoA合成酶 HMGL： 3羟基3甲基戊二酰CoA裂解酶 3HB： 3羟基丁酸； AA： 乙酰乙酸； 2M3HB： 2甲基3羟基丁酸； MAA： 2-甲基乙酰乙酸； TG： 巴豆酰甘氨酸； HMGA： 3羟基3甲基戊二酸; MGCA： 3羟基3甲基戊二烯酸 MGA: 3甲基戊二酸,（肝脏） 氧化 AA-CoA HMG-CoA 血液 （肝外组织） 乙酰CoA AA AA AA AA-CoA 3HB 3HB 3HB 乙酰CoA 酮体（3HB + AA）,T2,SCOT,HMGL,T2,HMGS,伴有酮症酸中毒的酮体代谢异常,酮硫解酶缺陷病,1）概念：酮硫解酶缺陷病是线粒体乙酰乙酰CoA硫解酶（T2）缺陷症，也称为2甲基乙酰醋酸尿症。 常染色体隐性遗传。目前世界上有50余例的报告，日本有3个家系的报道。最近越南确诊病例有报道。 人体细胞中有局在性的和反应底物特异性的不同种类的5种硫解酶存在，酮硫解酶缺陷病所涉 及的是T2缺陷病，T2参与异亮氨酸和酮体的代谢，因此其检查结果有它的特异性存在。这个疾 病是日本研究者首次发现一种疾病。 2）臨床所見 酮硫解酶缺陷病常常因感染诱因出现间歇性的酮症酸中毒，发病时肌张力低下，痉挛、 意识障碍。2岁前90%的患者有发病，其中90%因为胃肠道感染所诱发，75%的病例从嗜睡到昏 睡程度不同的意识障碍，30%的患者发病后死亡或生长发育迟缓。 Lab.test：一般检查表现有中毒的酮症酸中毒，尿酮体强阳性，发作期的GC/MS尿有机酸分析能 看到2甲基3羟基丁酸、3羟基丁酸、乙酰乙酸、2甲基乙酰乙酸、巴豆酰甘氨酸增高，缓解期可 以全部正常也可以有轻微异常。 3）治疗和预后 确诊后可给与轻度的限制蛋白饮食，大部分患者没有重症发作可以正常成长，年龄大些 后发病频度减少，早期诊断和早期治疗非常重要。 4）具体治疗 （A）急性期治疗 抑制异亮氨酸分解代谢和酮体产生，补充充足的葡萄糖。用碳酸氢钠纠正酸中毒时注 意防止高钠血症。 （B）安定期的治疗 低蛋白食（1.5-2.0g/kg/日）。肉碱补充、有报告提示甘氨酸有效。感染或饥饿状态 会导致体内蛋白分解建议立即静脉补充葡萄糖和预防发作。,生长发育迟缓,核酸代谢异常的化学诊断 Chemical diagnosis of nucleic acid bases metabolic disorders,嘧啶代谢异常 嘌呤代谢异常,Pyrimidine nucleotides,Pyrimidine nucleosides,Pyrimidine bases,uracil,Thymine,5,6-dihydrouracil,5,6-dihydrothymine,Dihydropyrimidine dehydrogenase,-ureidopropionate,-ureidoisobutyrate,Dihydropyrimidine amidohydrolase,-alanine,-aminoisobutyrate,ureidopropinase,H2O,NH3 CO2,NADPH +H+ NADP,H2O,NH3 CO2,嘧啶代谢通路,NADPH +H+ NADP,H2O,H2O,5HMuracil,Thymine dioxygenase,5FU,5FDHU,Chemotherapy drug,Pyrimidine nucleotides,Pyrimidine nucleosides,Pyrimidine bases,uracil,Thymine,5,6-dihydrouracil,5,6-dihydrothymine,Dihydropyrimidine dehydrogenase,-ureidopropionate,-ureidoisobutyrate,Dihydropyrimidine amidohydrolase,-alanine,-aminoisobutyrate,ureidopropinase,H2O,NH3 CO2,NADPH +H+ NADP,H2O,NH3 CO2,Dihydropyrimidine dehydrogenase deficiency,NADPH +H+ NADP,H2O,H2O,5HMuracil,Thymine dioxygenase,5FU,5FDHU,Chemotherapy drug,Uracil, thymine, 5-hydroxymethyuracil increased!,Pyrimidine nucleotides,Pyrimidine nucleosides,Pyrimidine bases,uracil,Thymine,5,6-dihydrouracil,5,6-dihydrothymine,Dihydropyrimidine dehydrogenase,-ureidopropionate,-ureidoisobutyrate,Dihydropyrimidine amidohydrolase,-alanine,-aminoisobutyrate,ureidopropinase,H2O,NH3 CO2,NADPH +H+ NADP,H2O,NH3 CO2,Dihydropyrimidine amidohydrolase deficiency,NADPH +H+ NADP,H2O,H2O,5HMuracil,Thymine dioxygenase,5FU,5FDHU,Chemotherapy drug,Dihydrouracil, dihydrothymine, and uracil, thymine, 5-hydroxymethyuracil increased!,Pyrimidine nucleotides,Pyrimidine nucleosides,Pyrimidine bases,uracil,Thymine,5,6-dihydrouracil,5,6-dihydrothymine,Dihydropyrimidine dehydrogenase,-ureidopropionate,-ureidoisobutyrate,Dihydropyrimidine amidohydrolase,-alanine,-aminoisobutyrate,ureidopropinase,H2O,NH3 CO2,NADPH +H+ NADP,H2O,NH3 CO2,- ureidopropinase deficiency,NADPH +H+ NADP,H2O,H2O,5HMuracil,Thymine dioxygenase,5FU,5FDHU,Chemotherapy drug,Screening subject, method and result evaluation,【Subject】：Clinically suspected as metabolic disorders with some high risk factors . 【Method】：Urinary metabolic profile was analysis by GC/MS analysis, then the follow metabolites as check list be confirm. ：uracil, thymine, dihydroxyuracil, dihydroxythymine, 5-hydroxy-methyluracil, -ureidopropionate,-ureidoisobutyrate, -aminoisobutyrate, -alanine. 【Positive evaluation】：If check list metabolites show any abnormality then suggest positive, then re-test another time urine sample and confirm test. 【Final diagnosis】 After confirm test, do gene mutation analysis。,First Indian Case,胸腺嘧啶-尿嘧啶尿症Dihydropyrimidine Dehydrogenase Deficiency,核酸代谢异常,Pyrimidine nucleotides,Pyrimidine nucleosides,Pyrimidine bases,uracil,Thymine,5,6-dihydrouracil,5,6-dihydrothymine,Dihydropyrimidine dehydrogenase,-ureidopropionate,-ureidoisobutyrate,Dihydropyrimidine amidohydrolase,-alanine,-aminoisobutyrate,ureidopropinase,H2O,NH3 CO2,NADPH +H+ NADP,H2O,NH3 CO2,Dihydropyrimidine Dehydrogenase Deficiency,NADPH +H+ NADP,H2O,H2O,5HMuracil,Thymine dioxygenase,5FU,5FDHU,Chemotherapy drug,胸腺嘧啶-尿嘧啶尿症 Dihydropyrimidine Dehydrogenase Deficiency,患 者：7岁女孩，印度人 临床表现：新生儿期黄疸，上肢麻痹， 肝脾大，生长发育落后 一般实验室检查：正常,First Chinese Case,二氢嘧啶分解酶缺乏症(dihydropyrimidinase deficiency),核酸代谢异常,DHPP病史(N0.BM44538/46358),患者：，岁，女。 主诉：头晕、谵语、抽搐 病史：个月来出现次发作性胃部不适，头晕，谵语、抽搐。 查体：智力好，否认家族史。头部，均正常。 既往史：生后个月时曾出现过神志不清，诊断不清。 尿筛查提示：脲嘧啶、胸腺嘧啶、双氢脲嘧啶、双氢胸腺嘧啶uracil, thymine, didydrouracil and dihydrothymine ）增高，可疑二氢嘧啶分解酶缺乏症（Dihydropyrimidine dehydrogenase deficiency）,尿代谢谱分析结果 Urinary metabolic profile by GC/MS,KQ尿代谢谱分析结果 Urinary metabolic profile by GC/MS,DNA analysis,By Nagoya City university Medical School; department of pediatrics Dr. T. Ito Universiteit van Amsterdam; Laboratory division, laboratory genetic metabolic disease F0-225 Dr. A. B. P, van kullenburg, clinical biochemical geneticist Dr. H. R. waterham, clinical molecular geneticist,KQ 女 10岁 基因分析结果,2010年8月10日和10月10日两次尿液代谢谱分析结果提示有二氢嘧啶分解酶缺乏症(dihydropyrimidinase deficiency) 的可疑，建议实施基因学检查。 2010年10月18日应家长同意采取患者以及父母血样送检 结果报告日期 2011年8月16日 结果： 对患者的DYPS基因（8q22)进行测序分析结果发现 患者本人 c.1001AG(p.Q334R) and c.1443 5GA heterozygous mutations 患者父亲 c.1001AG(p.Q334R) carrier 患者母亲 c.1443 5GA carrier 结论： 患者为c.1001AG(p.Q334R) / c.1443 5GA DYPS基因复合变异 c.1001AG(p.Q334R)变异来自父亲， c.1443 5GA 变异来自母亲。 检测实验室 ：名古屋市立大学医学部儿科/MILS /荷兰临床分子学实验室 结果审核：伊藤哉也，张春花/ Dr. A. B. P, van kullenburg,NY 1year3months girl尿代谢谱分析结果 Urinary metabolic profile by GC/MS,49212,49617,New case,First Chinese Case,-脲基丙酸酶缺陷病（Ureidopropionase（UP）,核酸代谢异常,-脲基丙酸酶 （Ureidopropionase（UP）缺陷病,嘧啶代谢的最后一个代谢环节的催化酶-脲基丙酸酶（ureidopropionase（UP）代谢异常的疾病。 日本最初报道了1例，新生儿期出现神经系统症状，1岁5个月出现肌张力下降，运动失调，侧弯，小头，重度发育落后，之后发现2例无症状患者，体现了嘧啶代谢疾病的临床多样性表现的特点。 MILS实验室已经发现30余例。,WL Patient,患儿 ，男，1岁1月，出生日期20074？ 主诉：发育落后 家族史：G1P1生后8个月死于肺炎 既往史：G2P2本患儿，足月顺产，无窒息史，出生体重2750g，羊水、胎盘、脐带正常，生后20天至3个月多次抽搐，当地诊断为“低钙”。 查体：头围40cm，前囟仅一指尖，对外界刺激反应迟钝，无主动发声，不能翻身，可以扶坐片刻，四肢活动可，肌力、肌张力可，双膝腱反射活跃，双侧巴氏征（） 检查： 电解质、生化、肝肾功能、血脂、骨代谢：正常 血乳酸：1.7mmol/L（正常） 血氨：50mol/L（正常） 微量元素：铁6.62 mmol/L（正常值7.52-11.82 mmol/L） 脑电图（睡眠）：正常 头MRI：额叶偏小，白质髓鞘化延迟，双侧额、颞叶脑购著名，双侧脑室体部饱满，神经垂体、腺垂体间条状长T2信号（拉客氏囊残存） 头MRS：脑白质髓鞘化延迟，HIMRS单体素扫描髓鞘化程度与MRI评估一致 尿筛查： -脲基丙酸酶缺陷病?,-ureidopropinase deficiency(Patient No. 21044 & 21606 W L),Urianry metabolic profile shown uracil, thymine, dihydothymine(DHT), dihydouracil(DHU), -ureidopropionate,-ureidoisobutyrate increased, -ureidopropinase deficiency was suspected.,-ureidopropionate,-ureidopropionate,DHT+DHU,DHT+DHU,1st time urine,2nd time urine,基因检查结果 DNA result,-ureidopropionase UPB1 gene exson: 977GA（R326Q) missense mutation Homozygous,DNA result,Exon 9,G,GA （R326Q),父：GA ,母：GA ,977,患児,Screening result of pyrimidine metabolic disorders in MILS laboratory 2003-2012,Dihydropyrimidine dehydrogenase deficiency 1 case Dihydropyrimidinase deficiency 2 cases -ureidopropinase deficiency 30 cases,-ureidopropinase deficiency patient list,Sex M:F13:3 DNA analysis 10 patients, UPB1 gene 977GA + 8 patients 80%,-Ureidopropionase deficiency: phenotype, genotype and structural consequences in 16 patients 投稿中,Andr B.P. van Kuilenburg1, Doreen Dobritzsch2, Judith Meijer1, Laila A. Selim3, Mohamed S. Rashed4, Birgit Assmann5, Rutger Meinsma1, Tetsuya Ito6, Nico G.G.M. Abeling1, Kayoko Saito7, Kaoru Eto8, Martin Smitka9, Martin Engvall10, Chunhua Zhang11, Wang Xu12, Lida Zoetekouw 1, and Raoul C.M. Hennekam 13 1Academic Medical Center, Emma Childrens Hospital, Department of Clinical Chemistry, Laboratory Genetic Metabolic Diseases, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands 2Karolinska Institutet, Dept. of Medical Biochemistry and Biophysics (MBB), S-17177 Stockholm, Sweden 3Cairo University Children Hospital, Department Pediatrics Fax: +31 20 6962596. E-mail: a.b.vanKuilenburgamc.uva.nl,-脲基丙酸酶缺陷病天津病例（TJ97）,YYL 女，4岁 主诉：发烧、呕吐 病史：间断性呕吐3天伴精神减弱，睡眠增多，入院前1天出现发热以及腹泻 查体：反应较弱，双侧巴氏征一过性可疑阳性。 检查：脑CT未见异常，脑脊液化验正常。脑电图: 清醒状态：枕区中高电位6-7c/s 波，两半球大致对称，视反应部分抑制；自然睡眠下：正常睡眠波，未见痫样放电。 血生化正常，血气PH7.4，BE-6.1mmol/L, pCo228mmHg, 复查后正常 血常规：WBC 4.53X109/L, N19%,HB135g/L, PLT 193X109/L GC/MS尿筛查结果：-脲基丙酸酶缺陷病 住院治疗经过：营养神经、止泻、改善胃肠道功能等对症治疗，入院1天体温平稳，吐泻好转，住院2天精神反应恢复正常，住院9天复查脑电图正常，出院。,发烧，呕吐,戊二酸血症,戊二酸血症I型：赖氨酸代谢异常疾病 戊二酸血症II型：脂肪酸代谢异常疾病,戊二酸血症I型,病因：戊二酰辅酶A脱氢酶(glutaryl-CoA dehydrogenase)的缺损引起的赖氨酸代谢疾病。 遗传形式：常染色体隐性遗传方式。 症状，临床表现：乳幼儿期肌无力，肌张力亢进等进行性锥体外路损伤的神经系统症状。急性期有代谢性酸中毒，低血糖，高氨血症等表现。头部MRI显示明显的脑皮质萎缩和脑室扩大。 GC/MS尿筛：尿中出现大量的戊二酸（glutarate）, 3-羟基戊二酸（3-hydroxyglutarate: 3HG) 增加是本病的特点。急性期也可以见到戊二烯酸（glutaconate）, a-氨基己二酸（a-amino-adipate）, 孝母氨酸（sacchropine）的增加。 诊断：上述尿中大量的glutarate, 3HG增加是此病诊断的重要参考指标。3HG的有无很容易与戊二酸尿症II型等类似有机酸血症进行鉴别。确诊需要酶活性测定。 治疗：尽早低蛋白高热量饮食，补充维生素B2 (200-300mg/day), 左旋肉碱可以维持患者正常生长发育。,MR,生长发育迟缓,戊二酸尿症II型 Multiple acyl CoA Dehydrogenase Deficiency glutaric aciduria type II,脂肪酸代谢异常的诊断,戊二酸尿症II型,病因：位于线粒体的电子传递黄素蛋白(electron transfer flavoprotein: ETF) 或电子传递黄素蛋白氧化酶(electron transfer flavoprotein-ubiquinone oxidoreductase: ETF-QO)的活性缺陷引起的多种氧化酶同时受损导致一系列的生化改变的疾病，也称为多种脂酰辅酶A氧化酶缺陷病。 症状，临床表现：患者间差异很大，出生后不久死亡的患者，乳幼儿期以后间歇发病的患者，一直到成人无症状的患者均有，参差不齐，临床上分为新生儿型和迟发型两大类别。新生儿型出生后不久出现呼吸频，肌张力低下，代谢性酸中毒，低血糖，高氨血症，重者导致死亡。该类患者面容呈Protter面貌，合并多发性肾囊胞等畸形病例也不罕见。迟发型往往是因为感染，腹泻等诱发间歇性的肌张力下降，低血糖，代谢性酸中毒，高氨血症等临床表现。乳幼儿期发病常和新生儿急死症候群、瑞士综合征相混。轻型患者一般发育不受影响，个别患者伴有轻度的发育停滞。 遗传形式：常染色体隐性遗传方式。 GCMS：发作期尿中乙基丙二酸(ethylmalonate: EMA)，戊二酸(glutarate)，2HG，中链双羧酸（adipate, suberate, sebacate）等游离有机酸有增高，同时脂酰甘氨酸浓度也增高，但是因为脂酰甘氨酸浓度较低，很难检测出，游离有机酸成分容易被GC/MS法检出。同时缓解期或者非发作期尿中上述指标均恢复正常。 MS/MS: 脂酰肉碱类容易被MS/MS法检出。缓解期血中的脂酰肉碱类的浓度也轻微增高。所以此病的尿筛标本的采集一定要在发作期才准确，脂酰肉碱类的测定是此病诊断的重参考手段。,赖氨酸、色氨酸等 glutaryl-CoA-DH sarcosine-DH,ETFETF-QO ,CoQ (电子传递系),NADH-DH,DH1：dehydrogenase, ETF：electron transfer flavoprotein, ETF-QO：ETF-ubiquinone oxidoreductase,Succinate-DH,脂肪酸氧化 short-chain acyl-CoA-DH medium-chain acyl-CoA-DH lon-chain acyl-CoA-DH,支链氨基酸 isovaleryl-CoA-DH Isobutyryl-CoA-DH methylbutyryl-CoA-DH,戊二酸尿症II型代谢障碍环节,戊二酸尿症II型代谢障碍环节和异常代谢成分,*常常检不出,八反田先生依頼（Hoka0468-2011）尿分析結果,今回尿分析結果、上記印示代謝成分尿中排泄増加認。上記結果、脂肪酸代謝異常症酸尿症型(glutaric aciduria type II 別名 Multiple acyl CoA Dehydrogenase Deficiency)強疑。確認血中分析薦。酸尿症型治療、投与有効。早急投与有効性確認。治療1週間後尿血清分析勧。 増加成分名下記： Lactic acid, sarcosine, 3-hydroxybutyric acid,malonic acid, 3-hydroxyisovaleric acid,succinic acid, ethylmalonic acid,glutaric acid, isoverylglycine,2-hydroxyglutaric acid, 3-hydroxyglutaric acid, hexonylglycine, suberic acid, sebacic acid, 3-hydroxysebacic acid,suberylglycine.,1回目尿結果,鳥巣先生依頼（Hoka0485-2012）尿分析結果,今回尿分析結果、前回比、前回増加多異常成分（前回結果参考）正常化、中sarcosine, succinic acid, ethylmalonic acid,glutaric acid, isoverylglycine, hexonylglycine依然軽度増加認。血中分析結果合、使用量調整、定期的再検勧。,2011年12月27日尿 2回目結果,鳥巣先生依頼（Hoka0504-2012）尿分析結果,今回尿分析結果、2回目比異常代謝産物排泄増加、回目増加多異常成分（回目結果参考）再上昇、改善。今回異常増加： sarcosine, malonic acid, 3-hydroxyisovaleric acid,succinic acid, ethylmalonic acid,glutaric acid, isoverylglycine,2-hydroxyglutaric acid, hexonylglycine, suberic acid, 3-hydroxysebacic acid,suberylglycine。投与量不十分推測。血中分析結果合、使用量調整、定期的再検勧。,今回結果,入院時（発作時）,退院時（無症状期）,TIC chromatography of urinary metabolites from case1,GC/MS分析結果 症例,TIC chromatography of urinary metabolites from case2,GC/MS分析結果 症例2,入院時（発作時）,退院後（無症状期）,病例1和2以及其父母脂酰肉碱的MS/MS检测结果,. 市南（欠損） . Control LIVER . CHY case2（GA2疑） . MK case1（GA2疑) . Control（脂肪酸代謝異常-） Control-Mac 2以外、Fibro, ,Immunoblotting ETF 、,ETF ETF,人ETF正常検出、ETFDH欠損疑。 ） Cui Hai Yang ETF DH A1227C (exon10) G1399C (exon11) ） Meng Kai ETFDH 遺伝子解析：今異常 。（ETFDH exon exon 12以外解析異常）,ETF蛋白和ETFDH酶的分子学分析结果,By Prof. Yamaguchi, Shimane Univ,脂肪酸氧化异常的化学诊断 Chemical diagnosis of fatty acid oxidation disorders,SCAD 短链脂肪酸氧化异常 MCAD 中链脂肪酸氧化异常 LCAD 长链脂肪酸氧化异常 VLCAD 极长链脂肪酸氧化异常,Need acylcarnitine profile analysis for assistant diagnosis Sampling timing pay attention!,中链脂肪酸代谢异常的诊断例,GC/MS尿分析：双羧酸特别是C8,甘氨酸结合体特别是Suberylglycine增高. MS/MS血脂酰肉碱分析：C8增高 确诊：酶学和基因学,中链脂肪酸代谢异常的GC/MS诊断,中链脂肪酸代谢异常的MS/MS诊断,中链脂肪酸代谢异常的MS/MS诊断,该患者酶学检查未做，但是诊断很明确，治疗方案明朗，达成了良好的临床医疗效果,脂肪酸代谢异常的诊断思路,有否反复空腹低血糖发作和肌无力病史？ 发作时的GC/MS尿筛查有否非