血液成分的临床合理应用 - 江苏省血液中心.ppt

1,血液成分的临床合理应用,顾 健 苏北人民医院 扬州市血液学研究所,2,让你又爱又怕的特殊 “药品” 治疗作用？！ 致病作用？！ 国家立法管理：输血法、部长令 临床医疗机构用血管理办法,血液 人类不可再生资源 ！,3,血液-需要规范管理和合理使用 特殊 “药品”,虽经检验，并非绝对安全“窗口期” 错型、传播疾病、输血反应、抗体形成 血液是一个“毒品” 礼品？营养品？ 疾病需要时的抢救用血 1998年出台“献血法”，建立了无偿献血制度,4,输血相关疾病,1、传染病 肝炎病毒（HBV、HCV、HDV、HGV） 巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV） 人类噬T细胞病毒（HTLV-/） 人类免疫缺陷病（HIV-1/2） 疟原虫、弓形体、梅毒螺旋体 爱滋病（AIDS）,5,2、输血相关性急性肺损伤（TRALI） 病因：献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异 性抗体。将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应 症状和体征：输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫 绀、低血压，非快速输液所致心力衰竭性的急性肺水肿两肺的细湿 罗音 X线示双肺浸润 治疗：停止输血、对症处理 预防：妊娠3次以上的女性不宜作献血者、使用男性血浆,6,3、亲缘输血GVHD,因亲人之间的相互输血所致： 原因：免疫活性淋巴细胞的植入 表现：发热、皮肤潮红、皮疹、全血细胞减少 肝脾肿大、肝功能异常、严重腹泻 骨髓移植、感染 预后：致死性并发症 处理：照射（15-30Gy）,7,4、输血不良反应并发症,含铁血黄素沉积症：反复多次输血 血色病所致心、肝、肾功能不全 枸橼酸钠中毒：大量ACD保养液输入后 1、对钙离子的消耗，继发性再出血 2、血液环境的酸碱失衡 血栓性血管炎：输血用注射管道的刺激,8,输血医学 transfusion medicine,是一门研究血液及血液成分的科学 承担了应用分子生物学技术制成血液制品的 任务，与血液学、免疫学、移植生物学、遗传学 蛋白质化学、病毒学、传染病学、微生物学 流行病学、生物工程学等学科有关,9,输血学发展史,1000年前 15世纪 17世纪（1616年） 古埃及人用血液沐浴 治疗精神病、癫痫和怪癖 （返老还童、健康） 罗马斗士斗场上饮血 理发师 （勇气和力量） 在患者前臂静脉针刺放血 英国Harveey发现血液在体内的循环 1628年发表血循环论文 开始血管内用药史,10,血型的发现 红细胞抗原,1900年维也纳大学解剖所助教Landsteiner发现了人类红细 胞血型，并以此获得1930年的诺贝尔奖。其后又发现了MN、 P、RH等血型，被誉为“血型之父” 同年，发现血清与某些人的红细胞可以发生凝聚，导致了 人类血型分类， Landsteiner将血液分成了 A、B、O 3型： 血清A可与B红细胞凝集 血清B可与A红细胞凝集,11,Rh血型的发现,1939年一例O型血的孕妇接受了其丈夫的O型血液 后，血清凝固了她丈夫的红细胞，并产出一个患严重溶 血性贫血的死胎 经过实验证明，提出了Rh 因子及Rh抗体： 孕妇的血不与兔抗猕猴血清凝集 Rh- 其丈夫的血与猕猴血清凝集 Rh+,12,1927年Landsteiner按凝集素原 将血液分为A、B、O、AB型 1908年Ottenberg提出了血型的遗传规律 O型血 其他3种 万能输血者（紧急输血） 至1990年共发现26个血型系统 有400多种抗原决定族 已发展成为血型学,13,白细胞血型抗原的发现,1958年Dausset通过多次输血的患者血液中发现白细胞抗体 现已经检出了A、B、C、D、DR、DQ、DP等7个遗传位点，有120个多种HLA等位基因 这一研究已用于器官移植、输血、亲子鉴定、疾病诊断,14,血小板血型抗原,1957年在多次输血、输血小板、妊娠等患者的体内发现血小板抗体出现： 输血后血小板减少症 输入的血小板存活时间缩短 因此确认血小板具有血型抗原： Duzo、ZW、KO、PIE、PIA等,15,输血学和输血治疗学,现代输血的概念：成分输血 制备血制品种类：红细胞、血小板、凝血因子、血浆等 临床应用各类血液成分 应用干细胞移植（造血干细胞、MSC）治疗疾病 基因重组细胞因子的应用（G-CSF、r-F等） 各类输血反应的处理,16,造血调控,造血： 一个极其复杂、精细的动态调控过程 与造血干细胞/祖细胞（HSC/HPC）、造血微环 境、造血因子、造血转录因子、黏附因子的相互平衡和 制约有关（当前的研究热点） 是一个造血细胞自我更新、增殖、分化、成熟以及 程序性死亡的动态平衡 造血行为以HSC/HPC的活动为中心 造血因子可以影响HSC/HPC的动态平衡过程,17,造血干细胞（HSC）具有,自我更新、多项分化能力 保持动态平衡、数量稳定能力 定向分化（祖细胞）能力 胚胎时期 HSC 以肝脏为主 出生后4周 HSC以骨髓为主 脐带血、胎盘血有较多的HSC 外周血仅有少量的HSC（0.2%）,18,CD34+造血干细胞,该细胞是在HSC/HPC表面上最早出现并表达的标志性抗原分子，具有自我更新、多向分化、重建长期造血和免疫的生物学功能 是当今研究造血调控、基因治疗、 HSC/HPC移植和造血干细胞体外扩增理想靶细胞，成为多个医学领域的研究焦点 担任细胞间黏附、造血分化的阻遏及信号传导,19,造血干细胞移植造血重建要求：,数量足够、质量正常的造血干/祖细胞(CD34+) 功能正常的造血微环境(基质细胞、受者) 存在原始造血干细胞及各阶段祖细胞(供者),20,造血干细胞移植类型：,外周血造血干细胞移植(PBSCT) 自体(APBSCT) 异基因(亲缘/非亲缘，ALLO-PBSCT) 脐带血(CBSCT) CD34+移植 骨髓移植(BMT) 异基因(ALLO-BMT，亲缘/非亲缘) 同基因(Syn-BMT) 自体(ABMT),21,骨髓干细胞 外周血干细胞 脐带血干细胞,用于移植治疗的造血干细胞来源:,22,造血干细胞移植适应症,良恶性血液病 免疫性疾病（SLE、RA等） 实体肿瘤(肺、子宫、卵巢、乳腺、神经母细胞瘤、睾丸、黑色素瘤),23,血细胞生成与造血特点,胎儿期造血(肝脾、淋巴结、胸腺、骨髓) 2W 卵黄囊中胚层干细胞造血岛 624W 肝造血期 1224W 脾参与 新生儿时期 出生后骨髓造血为主 全身骨髓造血 成人造血期（18岁） 扁平骨造血（红骨髓） ，50%造血、50%休息 长骨黄髓化（脂肪髓） 溶血时全部造血（病态造血）,24,生理性止血机制,损伤 胶原暴露 Fa 内凝启动 内皮细胞 vWF pt粘附聚集 TF 外凝启动 局部血管收缩 t-PA 纤溶系统 管腔变窄，伤口缩小或闭合,25,初期止血,26,27,28,何谓现代输血,1970年：提出全血输注向成分输血过渡 改进了提取血液成分的方法：封闭袋装、手工分离 血浆和成分、机采分离成分 成分输血占输血总量比例成为衡量国家输血水平高 低、先进的重要标志 我国90年代提出达到70% 目前基本达到100%,29,治疗性输血及成分应用,自1959年起，国际有114个病种 自80年代起，我国有50多个病种，现在更多 治疗性血液成分置换（TBEC）、血浆置换（TPE） 血细胞成分采集（干细胞采集、细胞单采去除） 红细胞代用品：血红蛋白溶液 血浆蛋白制品（白蛋白、精丙）和血浆代用品（贺司） 血小板代用品：蛋白微粒、血小板膜上凝血成分 细胞生长因子：G-CSF、GM-CSF、TPO、EPO IL112,30,血制品治疗的疾病（几乎所有疾病）,各种疾病所致慢性病贫血（系统疾病、肿瘤） 消化道和呼吸道急慢性失血、肾性贫血 外科各类大中手术（胸腹部、骨科） 各类血液病：白血病、再障、溶血等 免疫性疾病：SLE- 儿科疾病：如新生儿出血症 妇产科大出血：DIC 等等-,31,成分输血,定义：血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血 液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情的实 际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。 优点：成分输血具有疗效好（针对性强）、副作 用小、节约血液资源以及便于保存和运输,32,血液成分制品,红细胞： 浓缩红细胞（CRC）： 每袋含200ml全血中全部RBC 总量110ml120ml（1u） 红细胞压积0.7-0.8 适用：各种急性失血的输血； 各种慢性贫血； 高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血； 小儿、老年人输血交叉配合试验,33,少白细胞红细胞（LPRC）： 白细胞去除率96.3-99.6%,红细胞回收率90%； 适用： 由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良 反应的患者 防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患 者）与受血者ABO血型相同 红细胞悬液（CRCs）,34,洗涤红细胞（WRC）： 400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，经 无菌生理盐水洗涤34次，最后悬浮在生理盐水中 白细胞去除率80%，血浆去除率90% RBC回收率70% 适用：对血奖蛋白有过敏反应的贫血患者 自身免疫性免疫性溶血患者 PNH 高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者主侧 配血试验,35,机器单采浓缩血小板（PC-2）,单个供血者循环血量中采集获得，4震荡保存 每袋内含血小板2.51011，红细胞含量0.41ml Rh-者紧急用血而没有的情况下，可输Rh+血小板 浓缩白细胞悬液（GRANs）： 单个供血者循环血液中单采获得 每袋内含粒细胞11010，半衰期仅8小时 适用：中性粒细胞低于0.5109/L 并发细菌感染，抗生素治疗48小时无效者 目前基本不用，且必须做交叉配型血型,36,新鲜血浆（FLP）：,含有新鲜血液中全部凝血因子血浆蛋白为68g/% 纤维蛋白原0.24g% 其他凝血因子0.71 u/ml 适用：补充全部凝血因子（包括不稳定的凝血因子V、） 大面积烧伤、创伤。 要求与受血者ABO血型相同或相容 新鲜冰冻血浆（FFP）：成分同上 37水浴融化后使用,37,普通冰冻血浆（FP）,新鲜血浆（FFP）于 -20以下保存一年 冷沉淀（Cryo）：-20以下保存一年 每袋由200ml血浆制备 含有：因子80100单位 纤维蛋白原（I）约250mg 适用：甲型血友病、血管性血友病（vWD） 纤维蛋白原缺乏症 要求与受血者ABO血型相同或相容,38,血浆代用品 血浆代用品：贺司 红细胞代用品：血红蛋白溶液 血小板代用品：蛋白微粒、血小板膜上凝血成分 生长因子： G-CSF、GM-CSF、TPO、EPO 、IL1-12 骨髓与干细胞移植,39,成分输血注意事项,成分的采集要求 单采浆的疾病传播性 成分的有效应用时间 震荡血小板的半寿期：5.5天 红细胞的半寿期：25-30天 白细胞的半寿期：8小时 注意成分的有效输注量：造血干细胞、血小板,40,现代用血概念：成分输血 因为全血成分不全（各种原因导致的消耗性） 为保存红细胞设计的保养液 采集后：白细胞寿命缩短 血小板数量改变 凝血因子数量和质量改变,41,应该了解的成分输血注意事项,成分的采集要求：机采、手工采 单采浆的疾病传播性 成分的有效应用时间： 血小板的半寿期：5.5天 红细胞的半寿期：25-30天 白细胞的半寿期：8小时 成分的有效输注量：造血干细胞、血小板,42,了解血浆特征，正确使用血浆 新鲜血浆含丰富大部分凝血因子 缺少钙离子（F 被抗凝剂拮抗） 血浆中的F的量很低（采集丢失） 冷沉淀（主要含浓缩 F 、 F ）,43,血浆成分因子的含量 新鲜血浆中：无 F（钙离子） 陈旧血浆中：无 F、 血清中：无 F、 陈清中：无 F、 吸附血浆中：无F、 （vitk 依赖因子）,44,正确使用红细胞 失血量少的时候30%，与代血浆合用 改善组织缺氧，不能用红细胞作“补品”,45,正确使用血小板 有效期内4下震荡保存的血小板制品 无效输注：免疫性疾病（ITP、SLE、Evens） 多次输血导致的抗体形成 不该输注的所谓“血小板减少”：检验误差 标本凝固 判断错误,46,新一代成分输血的研究方向,1、基础研究：细胞培养技术、单克隆技术、细胞生长因子或研究细胞生长发育特点 2、应用与生产研究：生产量与安全性 3、规模性的患者临床实验 rG-CSF、rGM-CSF AT-III r-、r-、r-,47,提高血液的携氧能力,纠正止凝血功能异常,除了以上目的以外的输血，均视为不合理输血,合理输血的目的,48,Blood Vessel Injury,IX,IXa,XI,XIa,X,Xa,XII,XIIa,Tissue Injury,Tissue Factor（）,Thromboplastin,VIIa,VII,X,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fribrin monomer,Fibrin polymer,XIII,Intrinsic Pathway,Extrinsic Pathway,Factors affected By Heparin,Vit. K dependent Factors Affected by Oral Anticoagulants,凝血系统,49,APTT,PT,APTT延长（、） PT正常，常见于HA、HB和FXI缺乏,50,APTT,PT,PT延长 （、） APTT正常 遗传性F VII缺乏症,51,APTT,PT,APTT、PT均延长 F X、V、II、I的缺乏、肝脏病出血 循环抗凝物质、DIC等,52,APTT,PT,APTT正常、PT正常 F XIII缺乏,53,参与实验的因子： 反映外凝途经的实验 - PT延长（3秒以上） （F、 、 、 、） 反映内凝途径的实验 - APTT延长（ 10秒以上） （F、 、 、） 反映共同途径的实验 - PT、APTT均延长 反映F缺乏的实验 - 蛇毒时间延长 F缺乏 - 临床表现有迟发性出血,54,血制品的“双刃剑”作用,治疗价值：救治临床各种危重症和急症抢救 错误观念：应用血液成分或血制品“有益无害” 输血相关并发症：输血相关传染性疾病 各种输血不良反应 铁沉积症导致多脏器功能衰竭,55,限制急性失血患者输血,错误观点： 1、“急性失血为全血，应输全血” 2、常规手术的“习惯性备血”，如胃切除 外伤、手术、大出血引起急性失血，要控制输血 因功能性细胞外液转移到第三间隙而使血液浓缩 因此，急性失血600-800ml只需补液即可 其实： “全血效应是红细胞效应” 、“保存损害”使全血不全 保养液多以保存红细胞而设计 “新鲜血不新鲜” CDP保养下的血液7天内为新鲜， 是指红细胞存活率和2，3DPG接近正常，血小板和凝血 因子已失活,56,急性失血性休克血液应用,输血指征： 1、失血血容量的20-30% 20%仅予晶体扩容（失血量为800-1000ml） 2、红细胞压积0.3 3、全血不全，仅用于提高血容量/提高血液携氧能力 4、红细胞输注血容量已被纠正者，提高 Hb 5、血小板 50109/L伴微血管出血应输血小板 （存在抗体者应谨慎）,57,注意： 严重失血休克者 大量晶体和胶体液扩容后外周组织水肿，是 血浆蛋白被稀释、胶体压相应降低，组织间隙中 滞留大量白蛋白原因 纠正休克后好转,58,开展自体输血,三种方式（有适应症要求） 稀释性：多是手术前快速放血，补给晶体液，采集 量可为全身血容量的20-30%，术中应充分给氧。成人 20-40ml/min速度抽取血液 贮存性：贮存自己的血以备将来用，可长期冻存。 Hb为11g/L每周或隔周采一次，每次1单位（200ml）， 置ACD保养液为21天，CPD加腺嘌呤液中为35天 回收性：血液回输机将术中流出的血液回收后再输 给病人,59,临床不规范用血的原因,1、外科临床： 不能理解全血和成分血的关系搭配用血 对手术类型及可能的出血量的估计不足 把备血作为常规医嘱 人为放宽了腔镜手术的备血指针 对手术的成功把握不足 执行患者家属的不恰当输血要求,60,外科 “搭配输血”怪现象,红细胞+血浆 红细胞+血浆+血小板 多见：骨科、胸外科、普外科、肿瘤外科等 易严重不良事件：输血反应 抗体形成亲缘性GVHT,61,关心外科输血 外科输血的特殊性？ 外科输血的救命性？ 外科输血的错误性？ 外科应用成分输血标志着现代输血！,62,2、内科临床： 对疾病类型是否应该输血的适应症把握不当 血液病贫血、肾脏病贫血 免疫性疾病的贫血（溶血、SLE伴ITP） 人情血、补品血、癌症晚期辅助治疗 病情变化时将血液作为“不当的抢救用药” 当做液体大量补入 当做升压药 习惯性用血（免疫力低下、非大出血）,63,3、检验误差 错误检验结果导致的“血小板减少” 不该输注的所谓“血小板减少症” 不该输注的所谓“贫血” 术前“血小板减少”而备血,64,临床特点： 症状与失血量、失血速度有关 失血量血容量15%无症状性自我代偿 失血量血容量20%伴早期休克症状 失血量血容量30%明显休克症状 失血量血容量40%重度休克症状 人体 “自身输血” 急性失血后组织间液速向血管内转移,65,改变用血理念，强调合理用血 失血量20%：晶体液、不输血 失血量30%：红细胞+代血浆,66,执行临床输血技术规范 正确使用红细胞 正确使用血小板 正确使用各种类型的血浆 正确使用冷沉淀,67,2010-2012年度我院用血情况,68,2012年度我院血液成分使用总体情况,血浆用量居高可能原因： 白蛋白替代品、血压不稳定时、晚期肿瘤病人支持治疗、搭配输血、便宜 治疗性血浆置换（SLE、溶血危象、高巨球蛋白血症、ITP、TTP、抗体） 少数重危病人（大出血、DIC、凝血因子异常等）,69,2012年度我院不合理用血问题构成比,70,2012年度不合理用血,71,常见问题： 一、为何输血前项目填写不完整？,输血前9项化验检查： 1、工作忙，忘掉了 2、不符合输血指征，故意不填写 3、单位培训不够，不知道要填写 4、单位对输血的国家规定和要求不重视 5、对8月1日实行的卫生部部长令内容不知 6、医院输血管理部门考核不到位？ 未查全输血前9项（无法填）,72,二、相互矛盾的医疗文件,出血量、输血量不一致性？ 外科手术中的麻醉记录：1000ml 手术记录：600ml 术后病程录：800ml 护理记录单：400ml 原因：外科医师的手术成就意识？不重视？ 输血量露底牌！,73,三、病程记录中的常见问题,不描写输血适应症（输血前） 不记录规定的化验结果（输血前） 不记录输血过程（输血中） 不进行输血后疗效评价（输血后） 不及时向上级报告输血反应发生时的情况 不填写输血同意书（重缺项目-丙级病历？） 输血同意书签字不全：缺患方？缺医方？,74,四、应该执行计划用血吗？,申报用血量小于规定申批级别：“化整为零” 慢病贫血输血按急症申报处理：“先斩后奏” 作为支持疗法的熟人输血：“营养血”、“人情血” 常规手术和急症手术备血扩大化：“输血保险思想”,75,五、输血科/血库工作人员的专业技术水平？,检验医学出身：学历低、岗位学习不努力 临床疾病知识不够 不能掌握输血相关适应症 不了解输血严重并发症的知识 输血学的专业知识基础单薄：专业底气不足 承担输血会诊：非临床医学背景？,76,医疗机构临床用血管理办法 2012年卫生部第58号,同时废止自1999年1月5日公布的 医疗机构临床用学管理办法 两个办法的区别： 2012年58号：以部长令形式下发（法律角度） 1999年：以文件形式下发 控制临床用血的审批申请量 强调审批从严、管理从严、制度从严、处罚从严,77,主旨：,1、血液是人类稀缺资源 必须建立临床安全合理用血理念 2、建章立制、重在内涵 3、加强临床用血管理，保障临床用血管理和医疗质量 4、以病人为中心、关爱用血保障有章 5、节约稀缺资源，保证安全、及时、有效用血,78,重大修改之一：,继续强调医务人员继续执行临床输血技术规范 必须严格掌握临床输血适应症 根据病情和实验室检测指标 综合评估输血指证 合理制定输血治疗方案,79,重大修改之二：,建立临床用血申请管理制度： 1、同一患者一天申请备血量少于800ml， 由具有中级以上专业技术职称者提出申请 上级医生核准签发后，方可备血,80,2、同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml 由具有中级以上专业技术职称者提出申请 经上级医生审核 科主任核准签发，方可备血,81,3、同一患者一天申请备血量超过1600ml 由具有中级以上专业技术职称者提出申请 科主任核准签发后 报医务部门批准，方可备血,82,重大修改之三：,各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立省级临床用血质量控制中心，负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人,83,重大修改之四：,二级以上医院和妇幼保健院应当设立“临床用血管理 委员会”，负责本机构临床合理用血管理工作 主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由 医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗