f医疗保障就医管理办法(2011年9月制定).doc

大学生医疗保障就医管理办法根据上海市人力资源和社会保障局、市医保办、市教委、市财政局等部门颁发的关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知（沪人社医发201145号）及关于实施若干问题的通知（沪人社医2011783号）的有关精神，并结合我院具体情况，制定本管理办法。一、管理部门学院成立大学生医疗保障工作小组，负责指导学院大学生医疗保险的相关工作，由分管院长以及办公室、财务处、学生处、教务处、保健站等部门负责人组成。学院保健站负责处理大学生医保的日常事务。二、适用对象接受高等学历教育的全日制学生（以下统称“大学生”），在办理完入学注册手续后，即可享受本办法所规定的医疗费用补贴。三、参照文件本办法执行上海市医保办和上海市教委等机构颁发的相关文件。目前以沪人社医发201145号和沪人社医2011783号文件为准，今后上述机构有新文件或新规定出台，本办法亦作相应调整。沪人社医发201145号文件规定大学生纳入本市居民医保过渡期为2011年9月1日至2014年8月31日。本办法执行这一过渡期安排。四、参保缴费2011年及以后入学的大学生参加本市居民医保须个人缴费，2011年的缴费标准为每人每年80元。2010年及以前入学的大学生参加本市居民医保的缴费由市财政承担至过渡期结束时止。五、保障待遇2010年及以前入学的大学生享受的医疗待遇按照上海工会管理职业学院大学生医疗保障就医管理试行办法（沪工学院办发20073号）执行至过渡期结束时止。过渡期结束后，所有大学生医疗待遇、个有缴费按照本办法规定执行。2011年及以后入学的大学生享受的各类医疗待遇分述如下：（一）普通门急诊医疗待遇1. 在学院保健站就诊的医疗费，个人承担10%，学院承担90%。（1）学生凭本人学生证及病史记录本在学院保健站实行挂号就诊，每次收取挂号费1.00元、病史记录本成本费0.5元。（2）学院门急诊实行对症限量开药，以西药和中成药为主，口服用药限12天用量，不重复开药，不超量开药。肌肉注射用药限急诊一次用量或一天用量，暂不静脉输注用药。未列入上海市医保局城镇职工医疗保险用药目录的用药，费用自理。2. 经学院保健站医师同意，学生可凭转诊单转诊到校外医院门诊就医，或因发热、急腹症、传染病、意外伤等情况自行在校外医保定点医院急诊就医的，其医疗费设置起付线。2011年起付线定为300元。年累计超过起付线以上的部分，在一级医疗机构就医的医疗费由学院承担65%，学生承担35%；在二级医疗机构就医的医疗费由学院承担55%，学生承担45%；在三级医疗机构就医的医疗费由学院承担50%，学生承担50%。医疗费用，由学生本人垫付后，回学院凭病历卡、发票、学生证等按规定报销。转诊原则是学院定点医院，转一次就诊一次。3因寒暑假期、实习或休学期间在外省市发生的普通门急诊，须在当地医保认可的指定医院就医。医疗费用，由学生本人垫付后，回学院凭病历卡、发票、学生证按规定报销。（二）住院医疗待遇（住院和急诊室留院观察，下同）2011年的标准为：住院发生的医疗费由居民医保基金支付50%，其余50%由个人自负。1.在本市住院实行学院定点医院医疗（急诊住院除外）。凭住院结算凭证就医，发生的符合医保规定的住院医疗费用，由定点医疗机构记账后，向所在区县医疗保险经办机构申报结算。其余医疗费用由定点医院向大学生本人收取。学生凭就医医院开出的住院通知单，身份证和学生证，到学院保健站开具住院结算凭证（仅限一次住院使用）。学生应在自住院结算凭证签发之日起7日内至相关医疗机构办理入院登记手续，逾期作废。2.在外省市发生急诊住院，或因病等休学期间需要在外省市住院医疗时，应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用由学生本人先垫付，在出院或治疗后的6个月内，报学院统一到上海市医疗保险经办机构申请报销。（三）大学生毕业后至当年医保结束（12月31日）前，未参加本市城镇职工基本医疗保险的，如发生住院或门诊大病，仍由学院开具相关就医凭证，受理医疗费用零星报销事宜。（四）过渡期内入学的大学生因患重症，如重症尿毒症、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血等，需要住院或门诊治疗的，门诊发生的医疗费用由居民医保基金支付；住院发生的医疗费用设置起付线（三级医院为300元；二级医院为100元；一级医院为50元），超过起付线以上的医疗费用由居民医保基金支付。 （五）大学生就医遇以下情况门急诊医疗费用不予报销：（1）未经学院保健站同意转诊，直接到学院指定医保定点医院就医的。（2）虽经学院保健站同意转诊，但未在学院指定定点医保医院就医的。 （3）在学院指定医保定点医院治疗，服用中药汤剂的费用。 （4）属于打架斗殴、交通肇事、自杀、酗酒、性病、非计划生育、人流等所发生的医疗费用。（5）在学院非指定定点医保医院治疗先天性疾病所发生的门诊费用。（6） 在入学之前未结束治疗还需在学院非指定定点医保医院继续治疗所发生的门诊费用。（7）隐瞒既往病史，入学后发病需在学院非指定定点医保医院治疗所发生的门诊费用。（8）挂号费、出诊费、住院伙食费、救护车费、就诊住院往返交通费、护工费及各种营养费等。（9）美容、形体整形术、生理缺陷矫治费、（斜视、近视矫正术）、狐臭割除、镶牙、洁齿等。六、其他（一）大学生纳入上海市居民医保后的用药范围、诊疗项目和服务设施等的管理，按照上海市居民医保有关规定执行。（二）学院在本市的定点医院为：上海市第一人民医院、上海市第六人民医院奉贤分院（奉贤中心医院）（三）享受医疗保险的大学生应诚实守信，严格执行各项医疗保障的规章制度。违反学院规定的，按学院规章制度处理；违反医保制度的，按政府部门有关规定处理。（四