脊髓损伤康复课件_6

康 复 医 学,长治医学院附属和平医院康复医学科 郭丽云,内容复习,康复的概念 康复医学的概念 康复医学和临床医学的联系和区别 常用的康复治疗方法 康复治疗人员的组成 社区康复,“康复”是指综合地和协调地应用医学的、社会的、教育的、职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其能力达到尽可能高的水平，从而达到恢复残疾人全部生存权利的目的”。,康复医学（rehabilitation medicine）,具有基础理论、评定方法及治疗技术的独特医学学科，是医学的一个重要分支，是促进病、伤、残者康复的医学。 研究有关功能障碍的预防、评定和处理等。,康复医学的治疗对象,主要是残疾人和有各种功能障碍而影响正常生活、工作的慢性病和老年病患者。 骨科-截肢、关节炎、手外伤、颈肩腰腿痛等. 神经科-脑卒中,脊髓损伤,脑瘫,脑外伤,周围神经病损等. 新的领域:冠心病,慢阻肺,癌症,慢性疼痛,糖尿病,艾滋病等.,联系：,从最终目的看, 康复医学和治疗医学都是要保障人民健康、提高生活质量。 从医疗时程上，临床阶段是康复的最佳时期，康复医疗应尽早和临床医疗并列安排，而不应仅仅是临床医疗的延续。 从医疗范围上，康复医学已深入到治疗医学的多个专科领域，形成了多个分支领域。,康复医学与治疗医学的联系和区别,区 别：,1、治疗方向不同： 临床医学挽救生命治愈伤病 康复医学克服患者的功能障碍，使患者生活自理、重返社会。 2、队伍和程序不同 临床治疗专科医师和护士 康复治疗康复协作组 3、诊断、治疗和护理的不同： 康复诊断主要是功能评价 康复治疗主要是主动的功能训练 康复护理除完成基本护理任务外，还要指导患者在病区开展康复训练（称介助护理） 4、患者的角色不同： 临床治疗医师、护士实施治疗，患者多被动接受治疗。 康复治疗患者是训练的主动参加者，是康复治疗小组的重要成员。,常用的康复治疗方法,物理治疗（PT） 作业治疗 （OT） 言语治疗 （ST） 假肢及矫形器 心理治疗 社会康复,康复治疗人员组成,康复医师（rehabilitation physician） 物理治疗师 ( PT） 作业治疗师（OT） 言语治疗师（ST） 假肢及矫形器师（prosthetist) 心理治疗师（clinical psychologist） 医学社会工作者（msw） 职业咨询师（vocational counselor） 康复护士等,脊髓损伤康复,长治医学院附属和平医院康复医学科 郭丽云,脊柱的结构,脊髓节与椎骨对应关系： C1C4大致与同序数椎骨同高 C5T4与同序数椎骨的上一节椎体平对 T5T8与同序数椎骨的上二节椎体平对 T9T12与同序数椎骨的上三节椎体平对 L1L5平对第1012胸椎体 骶髓和尾髓平对第1腰椎体,脊髓损伤的表现：因损伤水平和程度差异，可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动、反射完全消失、括约肌功能障碍等症状。 运动障碍表现：根据损伤的不同，可分为四肢瘫、截瘫；完全性瘫痪、不完全性瘫痪。,脊髓损伤（Spinal Cord Injury, SCI）,原因： 直接暴力（砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等，多见于地震塌方等事故中的重物压砸、高空坠落和车祸等情况 ）造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及脊神经； 脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓。,脊髓损伤临床特征,（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。 （二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。 （三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。 （四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。 （五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。,脊髓损伤根据临床表现可分为：,1 脊髓震荡：也称脊髓休克 神经细胞及神经纤维未受损害。 损伤部位以下运动、感觉和内脏不完全麻痹 在伤后数小时既有恢复表现，一般在数日至2-3周后即完全或大部分恢复。 2 脊髓损伤： 发生于L1-胸12以上的脊柱骨折脱位引起 损伤平面以下的躯干和肢体感觉、运动、反射完全消失，大小便失禁。 3 马尾神经损伤： 腰1以下的损伤属于马尾神经损伤。 损伤水平以下的感觉、运动和反射完全消失，膀胱失去神经支配。轻型马尾神经损伤有可能再生而恢复功能。,脊髓损伤的临床检查,运动系统检查 感觉系统检查 反射检查 自主神经检查,（一）运动功能检查,姿势和步态 与本体感觉、各部位肌力、肌张力、小脑、前庭功能密切相关。 肌营养状况 肌力 肌张力 共济运动 指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替试验、指物试验 不自主运动,（二）感觉功能检查,感觉障碍表现： 感觉异常 感觉倒错 感觉过度 感觉过敏 感觉减退 感觉缺失,不同感觉检查方法,浅感觉 深感觉 关节位置觉、振动觉 皮肤综合感觉 实体觉、重量觉、两点辨别觉图形觉,（三）反射检查,深反射 浅反射 病理检查,二、脊髓损伤神经功能分类,92ASIA 标准主要内容包括以下四个方面： （1）脊髓损伤的水平 运动水平、感觉水平 （2）脊髓损伤的程度 （3）ASIA残损指数 （4）功能独立性评定,（1）脊髓损伤的水平,脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现。 脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。 完全性脊髓损伤 脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定；,感觉平面 是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。 椎骨平面 指X线检查发现损伤 最严重的脊椎节 段。,运动平面 指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。,一、脊髓损伤水平的确定,1）感觉水平,感觉水平 脊髓损伤后，保持正常感觉功能的最低脊髓节段，即皮节。 根据92ASIA标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定感觉水平。,感觉关键点（1）,感觉关键点（2）,感觉功能评分,2）运动水平,运动水平 脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段，即肌节。 92ASIA标准确定人体左右各有10组关键肌。,脊髓损伤康复评定,肛门指检 用于判定脊髓损伤是完全性还是不完全性。 感觉：测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失。 运动：检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失。,（3）ASIA残损指数,A：完全损伤，骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。 B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。 C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。 D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。 E：正常，运动、感觉功能正常。,（4）功能独立性评定,FIM的运动项目共13项，包括：自身管理：有进食、梳洗、洗澡、穿脱上衣、穿脱下衣、上厕所6项；排泄控制：有排尿管理、排便管理2项；转移：有床、椅、轮椅，入厕，入浴盆、淋浴室3项；行进：有步行/轮椅、上下楼2项。 FIM的认知项目共5项，包括：交流：有理解和表达2项；社会认知：有社会往来、解决问题和记忆3项。,Barthel 指数记分法,Barthel指数计分将ADL分为3级： 大于60分为良 60-41分为中 小于40分为差,脊髓损伤的临床治疗,急救处理 首先的是必须采取正确的固定和搬运方法。 不用软担架，用木板搬运。 禁止搂抱或一人抬头，一人抬腿的方法。,脊髓损伤的临床治疗,药物治疗 脱水剂甘露醇 肾上腺皮质激素甲基强的松龙 自由基清除剂VC; 654-2; V-E。 促进神经功能恢复药神经节苷酯；甲钴安；V-B1。 钙通道拮抗剂尼莫地平 抗生素,脊髓损伤的手术治疗,手术治疗的基本目标 脊柱骨折的复位 重建脊柱的稳定性 有效的椎管减压 早期康复 外科治疗的适应症：脊柱稳定性受到严重损害，脊柱既存在机械不稳定，也存在神经性不稳定。,康复治疗,脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。 康复对脊髓损伤的作用 减少了并发症 帮助病人恢复最大残存功能,重新回归社会 缩短了卧床时间和住院时间,节省了开支,脊髓损伤康复目标,目的：利用医学为主的康复手段，设法使患者的功能恢复到最大的限度，以便使他们重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。 （1）重获独立能力 （2）回归社会-工作、社交,不同节段完全性脊髓损伤的功能估计,3）脊髓损伤康复目标确定,脊髓损伤康复治疗,（一）早期康复治疗 1.急性不稳定期 临床治疗与康复治疗同时进行 地点：床边 内容： 关节活动度训练 肌力训练 呼吸功能训练 膀胱功能训练,脊髓损伤康复治疗,2.急性稳定期训练： 地点：康复治疗室 内容：肌力增强训练 垫上支撑 站立平衡训练 转移训练 轮椅训练 ADL训练,起 立 床 站 立 训 练,脊髓损伤中后期康复,四肢瘫（T1以上） 肌力加强训练 耐力加强训练 轮椅活动、轮椅操纵训练 上肢支具、自助具应用训练 截瘫（T2以下损伤) 肌力加强训练 耐力加强训练 轮椅活动、轮椅操纵训练 治疗性站立、步行训练（T2-T12） 功能性步行训练（L1-L4）,平行杠内步行训练,持杖步行训练,减重训练,从轮椅到拐杖的转移动作,截瘫病人家中ADL训练,（三）并发症及其防治,压疮 呼吸道并发症 泌尿系统并发症 骨骼系统并发症：异位骨化、骨质疏松 体位性低血压 神经性膀胱：宜间歇性导尿,不同脊髓损伤水平患者可能需要的辅助器械,下肢矫形器,碳纤AFO支具,动态AFO支具,下肢矫形器,KAFO支具,截瘫行走器,脊髓损伤患者的医疗及康复流程 脊髓损伤患者-医疗机构-急性期处理-病情