高血压筛查流程.doc

窗体顶端高血压筛查流程一、 高血压的的现状及防治任务随着经济社会的发展，人口老龄化的加快，人们的生活方式和饮食习惯的改变，患有高血压的人数不断往上攀升。我国自20世纪50年代以来，分别在1959年、1979年、1991年，进行了3次较大规模的成人血压普查。高血压患病率分别为5.11%、7.73%与11.88%。总体上呈明显上升趋势。从1980年到1991年的10年间，我国人群高血压患病率增长了54%。2002年卫生部组织的全国27万人群营养与健康状况调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率已经达到18.8%。估计全国患病人群约1.6亿。与1991年资料相比较，患病率又上升31% 。据目前统计，我们的高血压病人数接近2亿人。两亿是什么概念？实际就是10个人当中，就有两个人得了高血压病。高血压能够导致心脏病、脑血管病、肾病以及很多因素。它是全球慢性病高发的一个因素。我们人群高血压患病率持续在增高。那么其实高血压不仅仅是血压问题，它同样是一个血管的综合症。伴随着我国居民高血压病持续地增长，心脑血管的死亡率逐渐成了首位。它已经威胁了我们居民的生活健康。高血压是心脑血管病防治的切入点。控制血压，加强我国高血压综合防治，是一个十分重要的问题。【我的笔记】目前我们高血压的流行存在一个三高和三低的现象。那什么是三高呢？就是我们的患病率高，我们的致残率高，我们的死亡率高。那么三低又是什么呢？我们的知晓，我们的服药率乃至于我们的控制率都是低的。高血压防治当中又出现三个三分之一。那么什么是三个三分之一呢？就是说，在高血压的患者群当中有近三分之一的人，不知道自己是高血压。同时又有三分之一的人是吃药的。那吃药的人群里面，不到三分之一的高血压才得到控制。因此，血压升高，作为脑卒中和冠心病发病的独立的危险因素来讲，是很危险的。据统计，我们的极限收缩压每升高10个毫米汞柱，脑卒中的发生率就增加达到了49%，甚至于50%这个水平。那么舒张压力高5个毫米汞柱的时候呢，我们脑卒中的危险因素就增加了46%。在高血压的控制当中，有很多人是需要长期治疗的。当前我国高血压防治的首要任务是，提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。因此高血压的检出、诊断、评估治疗，乃至于管理工作是至关重要的。2009年，我们发布了新的医改方案。将高血压管理纳入了社区卫生服务工作的主要内容当中。那么高血压在社区又如何发现和管理呢？【我的笔记】二、 尚大夫对居民高血压患者老张的诊疗过程在居民建档过程中，那个倔老头儿老张，不知道您还记不记得了。尚大夫经过了几次沟通都被他拒绝了。张大爷，我是社区卫生服务中心的尚大夫。您今天有时间吗？我过来看看您。看什么呀？我们是这样。是为了咱们小区居民的那个健康，想给您建一个健康档案。不建不建，这什么档案啊。后来，脾气很不好的老张总感到头晕，这才来到了社区卫生服务中心。找到尚大夫，并建立了居民健康档案。虽然老张在建档的过程中，发现血压增高，但是并没有确诊。尚大夫只是让他先注意规律生活，一周后来复查。可是，这一等就是两周不见人影。在这两周的时间中，社区卫生服务中心的服务团队不断地联系老张，可就是联系不上。就在大家都没有办法了的时候，老张却出现了。您好。总算发现您了。您这个，这么长时间了，您上哪去了这是。这儿子呢有一点事，我过去瞧瞧。住了两天。我们这儿一个劲儿地找您。上一次量完了以后，您的血压是很高的，您上哪儿去了？我上我儿子那去了。儿子家有点事，有点着急生气。有生点气。居委会小王啊找了您好长时间。我们已经找了您两周多了，一直就没有找到您。是吗？那真是麻烦您们了。这真是谢谢您。没事，那您休息一会，我一会再给您量量血压。行行。到儿子那又生点气啊。可不是嘛这孩子，现在都不听话。就一个孩子，这不管，那不管，就我们两口子给弄。这孩子可不是现在就这个什么呢？整体上班，特别忙这，什么事离不开老人。上一次量完了血压以后呢，我们本来想让您啊两周之内在复测一个血压。结果呢我们就找不着您。后来我们给居委会小王打电话，小王也去了您们家多少次了，结果呢说您不在。是啊，现在事多。放松啊，血压还是稍微有一点高。还高啊。对，现在还有有点高。【我的笔记】您急着找我有事吗？是这样的张大爷。我们呀对于首次血压测量高的人呢。不能作为确诊，高血压的确诊。一次是不能作为诊断标准的。我们高血压的确诊，是要通过两次，而且是不同的日子去测量血压。如果高了呢，才能够作为确诊的标准。同时呢高血压确诊呢，还有一个规定。就是说不能在你精神紧张的情况下呀，比如说应急的情况下。这些情况下呢，都不能作为一个确诊的一个情况。您的血压呢并不是说这一次高，上一次您的血压也是升高。所以如果这两次的关联来看，不同的日期，又在不同的时间去测量这个血压，而且呢这个数值又是很高。所以我们就考虑您有可能是高血压。所以就在第一次，首次我们高血压做筛查的时候，如果您的血压高于高压高于140了，低压高于90了，那么我就一定要再观察。观察的标准就是，在两周之内我们一定要反复测量的。所以为什么我们要急着找您。我这血压高不会有别的问题吧？是这样，在高血压的一个诊断当中，我们要排除继发因素。有很多继发因素呢，是引起高血压的原因。比如说？啊，比如说一个肾的血管疾病啊，都可以引起高血压。但是呢这一种都需要去进一步检查。【我的笔记】在高血压的测量当中呢，一天当中的血压值呢有两个双峰值。一个是呢我们早晨起来，5点到9点是一个高峰，然后9点以后血压逐渐回落的。到下午三点以后，血压又逐渐升起来了。到晚上6 7点呢，血压又又逐渐在往回。如果您要是测呢，基本是把握这两个高峰值的时候，在两个时间段去测量血压。因为血压一天当中，人是在波动变化的。比如说您的生气的时候，血压肯定会升高。但是您安静的时候，睡觉的时候，血压肯定是会偏低的。那您有没有其他的疾病，比如冠心病那，糖尿病这些有吗？这我都没发现，不知道。是不是老这么胡吃海塞的。上回您说了我一回了，我就不好意思再。是不是，都再查查别的地方。也可以。因为这样，就是我们在做高血压确诊的时候，还要配合着许多的化验。没有关系，我一会把所有的化验我都给您开出来。行。然后呢咱们把这些系统的检查做了。对。好吧？然后呢两天以后，您把这些结果取过来以后，再来找我。行行。【我的笔记】最近您还是有点晕是不是？有点晕这样吧，咱们为了防止意外呢，我呢还是给您开上一点小剂量的一个降压药，咱们先吃着。行。但是吃药您一定要注意，第一个降压药一定要吃得早，明白吧？您胃没有毛病吧？胃还行。胃还行。就这样，就是一般的是我们最好是越早越好。比如您早晨起来5 6点钟醒了，我们手里要是有高血压药，就先去摸这个高血压药。先把药吃了。如果您要胃不好呢，就先把早餐吃了以后再吃降压药。因为为什么？我们的药的目的是为了把高血压的高峰值给打了。但是呢，您现在呢没有完全的作为一个，就是说确诊的时候，我先给您开点药。先少开一点您先吃着。因为先把咱们这个症状取消了，比如头晕啊这些症状等一些，防止发生意外，好吗？行行。然后我再把化验这些东西给您开了，您该做的检查一定要做，好吧？好好。好。好，大爷，您拿着这个。行行行。完了以后呢，先把这些化验去医院都做了。然后呢，这是药方子。您先把这个药拿了，拿回来以后我再告诉您具体怎么吃好不好？好好好，那谢谢您啊。甭客气，甭客气。【我的笔记】于是，老张拿着化验单去做检查。尚大夫建议老张做一次全面的体检，以明确高血压的诊断，以及有无靶器官损害、左心室肥厚。心电图或超声心电图。蛋白尿或（和）血肌酐轻度升高1.2-2.0mg/dl 。超声或X线证实有动脉粥样斑块。颈、髂、股或主动脉、视网膜动脉局灶或广泛狭窄。同时进一步检查有无并发症存在。心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭、脑血管疾病、脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作。肾脏疾病：糖尿病、肾病、血肌酐升高2.0mg/dl。血管疾病：主动脉夹层、周围动脉疾病、高血压视网膜严重病变，出血或渗出、视乳头水肿。【我的笔记】对于血压正常的人，建议定期测量血压年龄在20到29岁，每两年测一次。30岁以上的人群和高危人群，每年至少测量一次血压。高血压的筛查可以通过很多方法。比如建立健康档案、体检、门诊就诊、流行病学的调查等途径。在社区建立健康档案，是筛查高血压最有效的方法。因而建立健康档案在慢病管理当中，是至关重要的环节。【我的笔记】两天后，老张拿着化验单来到社区卫生服务中心，找到了尚大夫。我都查完了现在我。这么多化验单，我也不知道都哪项高，也不知道，不懂这个。您看看有没有什么问题啊。是这样，我们在首次做高血压的一个明确诊断的时候，我们的确开的化验单比较多。包括一些检查。那实际是什么问题呢？是我们将要考虑考虑，您有没有其他的疾病，有没有其他比如靶器官的损害啊。像比如您心脏有没有问题，我们一定要做一个心电图，对吧？然后呢我们做超声心动是看看您。有的人呢，好几年高血压他没有症状。但是呢他都产生了左室肥厚，都没有意识到。所以我们一定要做一个心电图啊，超声心动啊。再有一个，我们排除肾脏问题的时候，我们一定要查一个尿。看看尿有没有问题，看看血的，血当中蛋白高不高，血肌酐有没有问题。这些问题都考虑您肾脏的问题。如果要是肾脏有病呢，也会引起高血压。这是对我们高血压一个诊断的一个帮助。为什么让您查眼睛是这样？因为高血压呢，容易引起呢动脉的一个痉挛。所以我们一定要看看您的眼底动脉。还有一个，我们要看看视网膜的情况，这样呢对您诊断高血压呢是有帮助的。所以呢我们首次做的这些化验，还是比较多的，您还是挺配合我们的。【我的笔记】这些结果都拿过来了，我来看看好吗？行。上次吃了药觉得挺好是吧。轻松多。张大爷，您这个化验结果出来了，我看了没有什么大事。那我放心了。对，但呢通过这些化验呢，我们，您看您坐一会儿，我们再量一个血压看看好不好？行。好。还高吗？今天早晨吃药了吧。吃了。血压不算高了。是吧？血压下来了。那好多了。对对。那谢谢您啊。没事没事。完了我看了您这个化验呢我也看了，结果都没有什么阳性的体征。那说明您现在实际就是一个原发的高血压。根据您的血压情况呢，我们现在看了。您呢高压上一次量是160，低压呢是100，又没有其他的疾病没有查出来。您多大岁数了。63岁了。是这样，我们在高血压管理当中啊，男性和女性那个年龄也是一个危险因素其中之一。如果男性大于55了，他高血压发病的危险因素就高。所以我们把它列为了一个危险因素。女性呢，当然定的稍微晚一点，它是65岁。那您不吸烟是吧？不吸烟。我看了看，咱们化验当中的血脂呢也没有什么问题。您呢，您还有印象，您的父母有没有高血压呀。没有，好象没有。那么就是说您的父母要是没有高血压呢，还好一点。所以呢我看了咱们的化验当中呢，也没有血糖的问题，只是一个单纯高血压。所以根据您的情况我们定呢，您大概咱们在高血压的一个二级和中危的这个范围。尚大夫，这什么叫二级中危啊？是这样，在高血压的诊断当中，我们不但要诊断你是高血压。现在我们通过简单的这些化验和检查，我们诊断您是原发性高血压。因为为什么？因为我们没有看出来您有继发因素。比如肾脏因素啊或者说内分泌因素啊，这些我们都没有看出来。所以呢我们考虑呢，您还是一个原发的高血压。【我的笔记】但是单纯诊断原发高血压以后还不行。还要把高血压做一个分级和分层。那么高血压的分级是依赖于什么呢？高血压分级我们基本依赖于您的高压和低压的一个数值。比如咱们看您的血压，您的高压是160 对吧？那么我们一级的标准是在高压在140159之间，这是一级。那您都到160了，我们就正好卡在二级的水平了。那么二级的高血压是什么呢，是160179。所以您在这个范围。所以我们定的您的高血压是二级。那么怎么危险因素是怎么定的？是这样，刚才我问您了，比如说咱们刚才父母是不是有高血压啊？您是不是体重超重啊？然后您是不是吸烟啊？这些都是它的危险因素。这里面，如果要是说您本身这血压是在二级，又包括一到两个危险因素。我们就考虑您是中危的一个管理了。那么刚才咱们说了，年龄上您肯定已经63岁了，对吧？我们男性是定在55岁，对吧？所以您呢，这是一个危险因素在里面了。然后呢还有一个危险因素。我看了一下，您刚才说了咱们腰围没有超，对吧？对，84。腰围的没有超。我们定的标准呢腰围是85，那您84 我们腰围也没超过。但是呢还有一个问题，就是您体力活动是不是相对少一点了。稍微少一点了，这注意呗，多活动活动呗。对，所以就是说，我们这些如果要是一到两个的危险因素有定在那，我们就基本把您定在中危的管理当中了。【我的笔记】我还需要注意一点什么呀？您吃的咸不咸啊。上一次我记得吃的我觉得不咸。可是问题吃点什么呢？外面买的熟食什么的。对。那些东西就很很咸。其实高血压是这样，就是它跟您的摄盐量是有关系的。我们基本就是如果要是您想让血压能够降下来呢，在饮食上一定要注意就是我们要保证6克盐。这个够呛。我们吃的花生米稍微就酒喝，这五香花生米不是也是咸的。对对对。所以就是说，这个盐您一定要控制住。所以就在高血压管理当中呢，我们不仅仅要说您吃药的问题啊，不仅仅要说您。比如说您不能抽烟，不能喝酒啊。我平常喝这酒怎么样啊？多不多啊？我们这样就是。咱们在定的标准当中，比如说盐和酒是一个完全可控的因素。我们考虑是中度以上饮酒。那么就说您现在一天喝多少啊？原来喝得多啊，后来您说了我一回，我现在喝？了。对，是这样，咱们把中度饮酒定在什么吧，定在是一天的100克，也就是二两。如果要是一周当中，您有四次或者五次都在100克的饮酒当中，我们就考虑您是中度以上饮酒了。那么我们有三个因素呢，是国际公认可以控的因素：第一个呢就是超重。那么我们体重是用什么呢？用BMI。BMI值就是说是国际公认的一个数值，它就是用您的体重按公斤算的体重，去除以你身高的平方。然后呢第二个呢就是高盐饮食是可以控制的。就是我刚才跟您说的，您一定要低盐啊，每天要坚持6克盐。那么6克盐的概念是什么呢？我们记得有一个小盐勺，你记得吗？社区发过您一个小盐勺。对，那一盐，一小盐勺是两克盐，一天呢就只能三勺盐。所以呢量是的确少一点。但是呢，您可以这样，比如说一日10克盐，我们慢慢先减到8克，然后逐渐过渡。然后在吃的时候呢，您还可以注意一下。比如说我们可以加一点醋啊，放点辣椒，这样调一下味，延缓一下盐的使用。还有一个主要因素呢，就是中度以上饮酒了。这个是您可以控制的，对吧？所以呢，中度以上饮酒的概念，我刚才也提到了，就是说100毫升，或者说100毫克。100毫升。这个，两盅。对，100毫白酒。那么一个礼拜，您要是喝了四次以上呢，就算您中度饮酒了。？。对，所以量一定要减，尽量呢能减就减，好吧？这是三个因素是可以控制的。【我的笔记】我再问您，这这个血压计，我那个家用电子血压计，你说不准。我家买一个这样的行不行啊？理论上是这样。我们这种的血压计呢是作为医疗用的，所以家里用呢。一个是您年龄大，这个是需要一定的培训以后才能使用。所以呢您还是用电子的血压计去测量。电子血压计我就记录一下大概记记，作为参考。对对。是吧？但是呢，不管是用这个也好，电子血压计也好。咱们都要注意在量血压之前呢，首先您要安静5分钟。而且呢在量血压之前的30分钟呢：一是您不能喝茶，不能喝饮料。不能吃一些高碳酸的饮料，比如说咖啡，兴奋的一些药物。兴奋的一些饮料是不能喝的。再有一个，就是测量当中，如果要是说您是电子血压计，我们主张您一般是测三回取平均值。三次。这三次怎么测呢？三次中间，至少要间隔2分钟的时间。您不能说我这个气囊打完了，上去了以后呢，放完了接着再打，那是不允许的。一定要撤下来，撤下来休息一会，然后呢再测。行。中间要间隔两分钟，好吧？您这个血压计呢咱先不买呢，因为岁数大这个需要听，还需要听诊器。所以呢您作为监测用，而是不作为诊断的时候，我们可以用电子血压计。行。好吧 ？行，那改明儿我，我还用那个。还拿那个去监测好不好？对对对。好，那谢谢您。没事。【我的笔记】我把您的这些化验呢都已经留下了。然后我呢给您搁到那个健康档案里。您看，上次您建完档案以后，这样我们就能连续管理了。行。好吧，这样的话，搁您那回头到时候再丢了也不方便。对对对。还不如就搁在我们这儿，好不好？对。然后有什么情况，您就随时跟我们联系。行行，没问题没问题。那我这还需要注意什么？是这样，就是说，在您这个血压的水平我们要保证，一我们要定期测量血压。如果您在家里有电子血压计，您也可以作为一个测量的标准，我给记录下来也行，是吧？您记录下来也行。再有一个呢，您至少呢，两个月，两个月要有一次随访。其实这个随访也可以您来，我们去也没有问题。但是呢您在自我测量的时候一定要注意，血压一定要保证在14090以下，好吧？行。然后呢药一定要坚持吃。行。好吧？然后生活当中您一定要注意：一、勤锻炼。第二、要低盐饮食。行。好不好？我和老王一块，我们二人勤锻炼锻炼吧。好吧？那行，那就这样。那您那个药也吃得差不多了，我再给您开上一点好吧。行。因为我们一般降压药是这样。是考虑呢在降压药的使用当中，我们一般初次给您开的时候药量小一点，要少一点，天数少一点。看看您有没有并发症，或者说吃完这个药有没有副作用。如果现在看您没有什么情况呢，我们呢可以给您开一个月的药。行行。好吧？那谢谢您。行，那这样，我给您先开两周的。行。好吗？两周以后您在过来，我们再量量血压。行。好吧？好的。来，这是药好吧。行，好。那谢谢您。没事，经常联系。行。好吧？好咧。行，有事打您电话，自己也经常测一测好吧？好，谢谢您。没事。【我的笔记】三、 高血压防治的参考方案对于高血压的防治，尚大夫也给出了参考方案。我们一起来看看，高血压的危险分组分为：低危组、中危组和