关注抗凝“特区”——依诺肝素的新证据.ppt

关注抗凝“特区” 依诺肝素的新证据,广州市第一人民医院 李广镰,治疗 ACS , 我们能做什么？ 充分用好有效的治疗手段！,Anti -ischaemic agents - Beta blockers - nitrates - CCB Anti coagulants UFH - LMWHs Fondaparinux Bivalirudin Anti- platelet agents ASA Clopidogrel GP IIbIIIa Inhibitors reperfusion strategy - fibrinolytic - Revascularisation,抗 栓 治 疗,血小板激活,血小板聚集,纤维蛋白形成,血拴形成,血栓的形成,主犯,帮凶,团伙,堙塞堵水,抗血小板治疗 急 / 慢性期 抑制血小板激活/聚集 血栓形成的“主犯 抗凝治疗 急性期（2-8天） 抑制凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白 血栓形成的“帮凶” 溶栓治疗 急性期（0-6小时） 打击黑社会“团伙” 溶解已形成的血栓,ACS 患者：抗不抗凝，结果不一样,LMWH in ACS,FRAMI BIOMACS II HART II ASSENT PLUS AMI SK ASSENT III ENTIRE / TIMI 23 ASSENT III Plus ExTRACT-TIMI 25 TETAMI,STEMI,FRIC FRISC FRAXIS FRISC II ESSENCE TIMI 11 B ACUTE II NICE 3 INTERACT A to Z SYNERGY,UA / NSTEMI,不同的 LMWH，不同的研究方向 依诺肝素对ACS的试验证据最多,依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究，经验最多，成为ACS抗凝治疗的“专家” 在欧美的权威性指南中得到一致的推荐,特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用 老年ACS患者中的应用 糖尿病ACS患者中的应用 女性患者中的应用 STEMI 直接PCI 患者中的应用,抗凝治疗的“特区”,肌酐清除率和ACS的预后 GRACE研究结果 (n = 11,774),Santopinto JJ, et al. Heart. 2003;89:1003-8.,严重肾功能不全(CrCl30mL/min)的ACS 患者，与肾功能正常相比 死亡率更高（8倍），且更易发生大出血（4倍）,百分比,Day 1,第4天,参与研究的4组中的平均血浆抗Xa活性,第1天,依诺肝素在肾功能损害患者的出血风险,Sanderink GJ, et al. Thromb Res. 2002;105:225-31,随着肾功能损害程度的增加，低分子肝素的消除半衰期也相应增加 严重肾功能损害的患者，抗Xa活性显著增加，抗Xa消除率显著下降 严重肾功能损害的患者，推荐对依诺肝素的剂量进行调整 轻度或中度肾功能损害的患者，则不推荐对依诺肝素的剂量进行调整 如何调整？,ExTRACTTIMI 25: 研究设计,Antman EM, et al. Am Heart J. 2005;149:217.,ExTRACT-TIMI 25 剂量调整有效降低出血风险,ExTRACT-TIMI 25研究中， 对于CrCl 30 ml/min 的患者中依诺肝素的使用剂量调整为 1 mg/kg, q24h 结果: 出血发生率低于以往研究的发生率; 颅内出血与普通肝素相比无差异,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354: 1477-88,2007 ACC/AHA STEMI指南 / 2009 中国专家共识建议： 严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30ml/分） 依诺肝素应减少给药剂量。 无负荷剂量，皮下注射 1.0 mg/kg q 24 h,特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用 老年ACS患者中的应用 糖尿病ACS患者中的应用 女性患者中的应用 STEMI 直接PCI 患者中的应用,抗凝治疗的“特区”,ASSENT的经验 - 由于没有调整剂量，依诺肝素组75岁以上患者 颅内出血和严重出血事件的发生率分别升高了 1倍和 2倍,ASSENT-3 Investigators. Lancet. 2001;358:605-13 Granger CB, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:306A.,在高龄ACS患者中依诺肝素的出血风险,ASSENT-3 PLUS 的经验- 由于没有调整剂量,依诺肝素组中75岁以上患者的颅内出血发生率高, 75岁的患者发生ICH的比例,P=0.01,患者年龄75岁,Wallentin L, et al. Circulation. 2003;108: 135-42,ExTRACTTIMI 25: 研究设计,Antman EM, et al. Am Heart J. 2005;149:217.,不同年龄患者（包括75岁以上患者） 接受依诺肝素治疗均可获益,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354: 1477-88,ARD：绝对风险差别 RRR：相对风险降低,依诺肝素在老年患者中的获益显著,每1000例接受依诺肝素治疗患者, 与普通肝素治疗相比： 75岁以下：多减少27次缺血性事件，仅增加4次出血事件 75岁以上：多减少22次缺血性事件，仅增加2次出血事件,EXTRACT-TIMI 25： 75 岁以上患者剂量调整后,与普通肝素相比, 颅内出血没有增加.大出血轻度增加，但无显著差异,Antman Em, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-88,2007 ACC/AHA STEMI指南 / 2009 中国专家共识建议： 75岁的患者，依诺肝素应减少给药剂量 无负荷剂量，皮下注射0.75 mg/kg q12h,特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用 老年ACS患者中的应用 糖尿病ACS患者中的应用 女性患者中的应用 STEMI 直接PCI 患者中的应用,抗凝治疗的“特区”,ExTRACT-TIMI 25研究中 糖尿病及肾功能与患者30天的死亡率的关系,Am Heart J 2007;154:1078-84.e1,肾功能正常、轻度损伤、中度损伤、重度损伤的糖尿病与非糖尿病患者之间，死亡率差异的P值分别为0.04，0.001，0.001，0.31。 在各种肾功能条件下，糖尿病患者30天的死亡率都比非糖尿病患者更高。,Am Heart J 2007;154:1078-84.e1,与普通肝素相比，糖尿病和非糖尿病患者均能从依诺肝素的治疗中获益。 在依诺肝素降低死亡风险中，糖尿病患者的获益较非糖尿病患者更明显。,依诺肝素在糖尿病患者中的获益更显著,死亡,非致死性心梗,急性血运重建,非致死性 TIMI 大出血,每1000例接受依诺肝素治疗患者, 与普通肝素治疗相比： 伴糖尿病：多减少37次缺血性事件，仅增加5次出血事件 不伴糖尿病：多减少26次缺血性事件，仅增加3次出血事件,2007 ACC/AHA STEMI指南 / 2009 中国专家共识建议： 糖尿病患者，无需调整依诺肝素的给药剂量,特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用 老年ACS患者中的应用 糖尿病ACS患者中的应用 女性患者中的应用 STEMI 直接PCI 患者中的应用,抗凝治疗的“特区”,ExTRACT-TIMI 25研究中 不同年龄段男性与女性患者30天的死亡率,Jessica L. Mega, MD, et al. Circulation. 2007;115:,55岁后，女性患者30天的死亡率 都高于相同年龄段的男性患者,女性与男性接受依诺肝素治疗 均可显著获益,Jessica L. Mega, MD, et al. Circulation. 2007;115:,每1000例接受依诺肝素治疗患者, 与普通肝素治疗相比，女性获益更显著,死亡,非致死性心梗,非致死性急性血运重建,非致死性 TIMI 大出血,男性：多减少26次缺血性事件，仅增加3次出血事件 女性：多减少34次缺血性事件，仅增加2次出血事件,2007 ACC/AHA STEMI指南 / 2009 中国专家共识建议： 女性患者，无需调整依诺肝素的给药剂量,特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用 老年ACS患者中的应用 糖尿病ACS患者中的应用 女性患者中的应用 STEMI 直接PCI 患者中的应用,抗凝治疗的“特区”,ATOLL 静脉依诺肝素与普通肝素应用于Primary PCI中的国际多中心随机化对比研究,依诺肝素降低死亡心梗并发症手术失败大出血的主要终点17的趋势,依诺肝素显著降低缺血性终点41 （死亡复发心梗/ACS急诊再血管化）,依诺肝素未增加出血风险,大出血,小出血,输血,大出血小出血,TIMI大出血,GUSTO中重度出血,依诺肝素的临床净获益显著优于普通肝素,死亡心梗并发症大出血,2007 ACC/AHA STEMI指南 / 2009 中国专家共识建议： 依诺肝素可以单独作为抗凝剂用在PCI术前及PCI术中，且不需要额