新生儿休克课件_1

新生儿休克,北京儿童医院NICU,新生儿休克,急性微循环功能不全综合征 微循环血量不足组织细胞缺氧、缺血、代谢紊乱多脏器功能障碍,病因分类,低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 窒息性休克（心源性休克）,低血容量休克,失血性： 宫内：胎盘早剥、胎盘脐带撕裂、胎胎间输血 产时：胎盘早剥、胎盘脐带撕裂、脐带结扎延迟 生后：新生儿颅内出血、胃肠道出血、腹腔内脏出血、医源性出血（取血、意外） 水、电解质丢失： 摄入不足：喂养等 丢失过多：呕吐、腹泻、发热、光疗、腹膜炎渗出,感染性休克,细菌内、外毒素释放入血正常微循环调节障碍 G杆菌多见：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷白杆菌 球菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌 病毒、真菌,心源性休克,各种原因引起心脏泵功能衰竭心排血量正常机体代谢不足,心源性休克原因,心脏原发：宫内或生后感染心肌炎、心肌病等 先天心脏畸形流入（二尖瓣、三尖瓣发育不 良）、流出道（主动脉、肺动脉狭窄）；LR分流（PDA）CO 严重心律失常：SVT、VT、传导阻滞 PPHN 新生儿低体温、硬肿症 低血糖、低血钙代谢性心肌损害 窒息性：缺血、缺氧心肌损伤心肌收缩力CO 无氧代谢酸性代谢产物堆积外周血管通透性有效血容量全身灌注 缺血缺氧损伤CNS调节功能受损血管舒缩异常,休克机制,微循环障碍 氧自由基损害 -内啡肽（EP）增加 多器官功能受损,微循环障碍,代偿期：微循环痉挛期 交感神经兴奋血管收缩（皮肤、腹腔）血循环量保证心、脑供血 肾血管收缩肾血流肾小球旁细胞释放肾素入血刺激血管紧张素II强收缩血管作用维持血压及重要脏器血供 失代偿期： 微血管淤血期 血管收缩时间长组织缺氧无氧代谢乳酸生成前毛细血管括约肌松弛C.P开放血液淤滞于微循环中血管通透性血浆渗出血容量有效循环血量BP,氧自由基损害,氧自由基不饱和脂肪酸（磷脂膜）脂质过氧化物细胞膜及细胞器膜破坏线粒体膜能量生成障碍 溶酶体膜 溶酶体释放损伤组织 血小板膜产生脂质过氧化物 血小板聚集DIC C.P通透性,-内啡肽增加,-内啡肽为内源性阿片样物质前列腺素和儿茶酚胺的心血管作用抑制心血管中枢、外周血管和心脏抑制CO、血管扩张、通透性、血压,多脏器损害,休克时间延长后肾血流灌注不足肾皮质和髓质损伤坏死； 脑循环障碍脑出血和缺血缺氧性脑损害； 肺泡上皮细胞缺血，肺水肿肺功能不全和休克肺； 缺血缺氧心肌、肝脏损伤心、肝功能不全,新生儿休克评分,休克分度,轻度：5 中度：68 重度：910 摘自新生儿急救学第一版 主编 张家骧,临床表现说明,毛细血管再充盈时间：近心端与远心端不同：足根部5秒，前臂内侧3秒； 血压下降：早产儿与足月儿不同；脉压差小；脉搏弱（大血管搏动点：股动脉） 脏器灌注不足：心音低钝，或快或慢； 呼吸增快，罗音，肺水肿； 反应低下，兴奋抑制，肌张力 减弱； 低体温，硬肿与休克； 尿量减少,治疗,病因治疗 完善、密切监护 血管活性药物 呼吸支持 其他药物,病因治疗,低血容量性休克 失血性休克：止血、输血 水、电解质丢失：补液 心源性休克：限液量、纠正心功能、手术 感染性休克：抗感染,完善、密切监护,血压 q15min 体温：注意复温速度 心率：增快？减慢？ 呼吸：增快？减慢？ 尿量：严格计算出入量 血气分析 补液前后 凝血三、五项：注意DIC的发生 血常规：Hb，Pt，WBC,血管活性药物,多巴胺 多巴酚丁胺 抗胆碱药物 异丙肾上腺素,多巴胺（Dopamine）,DopamineR（）增加肾血灌注 小剂量：0.5-5mcg/kg/min R（）选择性扩张心、脑、肾血管CO，外周血管阻力不变或降低 中剂量：5-10 mcg/kg/min R（）外周血管收缩外周血管阻力，大剂量：10-40 mcg/kg/min 剂量：220mcg/kg/min,多巴酚丁胺 (Dobutamine),增加心肌收缩力，对外周血管无效（心源性及低CO） 剂量：225mcg/kg/min(2-10 mcg/kg/min),抗胆碱药物,6542：0.2-0.5mg/kg/dose 东莨菪碱：0.03-0.05mg/kg/dose q15min一次，35次无效停用； 注意液量、血压,异丙肾上腺素,扩张外周血管、增加心肌收缩力 增加心率导致心律失常 剂量：0.1g/kg/min,呼吸支持,早用 NCPAP 保证氧供 机械通气,其他药物,纳络酮 吗啡受体拮抗剂 拮抗-内啡肽介导的休克 剂量：0.01-0.03mg/kg IV 必要时30分钟重复 肝素 DIC时早用 超小剂量：1-5 U/kg/h 重度休克：0.5-1.0mg/kg/h，12次后有效改为超小剂量,低血容量休克,扩容：输血、补液 输血量计算： 压积红细胞（Ret0.66）5-10-15ml/kg，约3ml/kg提高Hb1g 全血：1020ml/kg,约6ml/kg提高Hb1g 补液： 晶体液：1）等张生理盐水NS 10-20ml/kg，30分钟1小时入 2）5%NaHCO3根据代谢性酸中毒情况计算，配成等张液 BE体重0.55%NaHCO3毫升数（分次给入） 胶体液：白蛋白1g/kg(20%5ml/kg)等张？相当于20ml/kg，血浆 注意心功，必要时加强心：西地兰 血管活性药物 第二阶段：1/2张含钠液，30-40ml 4-6小时入