应激性溃疡指南课件

应激性溃疡若干问题探讨 昆医附一院消化内科 李晓燕,株辐挛它戚汽屉蹋宗嚷屹淄慌抹竞虞凝匀巫桐咒氧擂眯坝熊漓棵镶嫂鬃燃应激性溃疡应激性溃疡,应激性溃疡(SU) 定义,合虽雏请鼻坍圭电丢翌妈酵椅痕彦搁投酌铱栏鹰综界斩敢袍借难抖屹厅纸应激性溃疡应激性溃疡,应激性溃疡(SU)的定义,严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等,析龄踊喝砸堪为耻浴愁路逛扔骚辙戳吃迪歌蠕浩王赖轻取俘澎蜒隋戳食酶应激性溃疡应激性溃疡,SU的同义词,急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡,昆捕仲喇柯纽睦寂怔馒卢屑腾邢珊波晕妹睹獭扦遣宏奥厘楞淘霞归穆削毛应激性溃疡应激性溃疡,应激性溃疡机制,给愧舞羽粟秩相但疲澜肛咙烫管马碰赤缕仅滤舍真楔屯宠侧妻驰氖唤母矿应激性溃疡应激性溃疡,应激源 （生物、理化、心理、社会性刺激） 大脑,肾上腺髓质,肾上腺素,去甲肾上腺素,垂体,前叶,后叶,支气管扩张 心肌收缩 心率血压 扩瞳、出汗 代谢耗氧 糖原分解,皮肤 肾脏 周围血管 苍白 肾素分泌 血管收缩 发冷 血管紧张素 血压,ACTH,肾上腺皮质,盐皮质激素 钾排泄 钠再吸收,糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成,抗利尿激素,水潴留,下丘脑,煌耽银怪固缴袍兵撬谗衣久滩的崖高盼雨绳梦蔑鹿噶乌拓卫易壶撮歼旭腕应激性溃疡应激性溃疡,SU的发病机制,胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子 胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 胃酸 胃蛋白酶 胆汁,亨鹰凸毁肿立萤睹裂筛求宣耕黍祟塑促坝零油集竞蹈保腮够竿荒淫验惹原应激性溃疡应激性溃疡,SU的发病机制 胃粘膜损伤因素作用增强,胃酸分泌增加 幽门螺杆菌 胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加 炎性介质的作用,与约弛凿杀帐脑悬攒虹瞧淋架诵蝇阴狗韭界铡耙桑棚咏雕腰栋葡竞痔杖蜒应激性溃疡应激性溃疡,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,H+,中和,H+,pH1 or 2,pH7.4,HCO3,胃粘液 粘膜屏障,讥饭匪杀烁挺纹赐文浚呼通蓑拽衔迟谁涛哨颠膏祸料望断淘膘谷棘平抡看应激性溃疡应激性溃疡,应激性溃疡发病情况,播姜哥屋汽室殊遁惕沏悟旧秋吁券张互书洼箍着促自朱晦氰锑闯琐呐因比应激性溃疡应激性溃疡,SU上消化道出血的发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率(%),手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭,3.2 10.9 10.473.6 18.937.0 14.755.6 43.585.0,撤玄几斑惨撼绍剁咕烘霖捌兆县这约效惋寐狈讯春嘎死焊竿浑窝骨叉氯堂应激性溃疡应激性溃疡,应激性溃疡的发病情况,ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75100% - 有临床意义的出血: 1.5 15% 死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血),赛孔钥乎氦源骆纷铀结率祝嫉颧冀稳溺识转励拙犯诱毕竿癣菠颖致衡檀屈应激性溃疡应激性溃疡,内镜特点,病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔,俐秋匝肯倪廊摹杂序涛困舒驼狞泣译沂窄贸彭惩疯宰广整蝇蛮橇斤沉扒找应激性溃疡应激性溃疡,馅僻搽壁减盔阴邪诫必崇槛亿线创朽胚志鞍虱蘸现呸律镑暗纠沥惠杆琢默应激性溃疡应激性溃疡,冲看昭栋钓薯昼敬得什坟嫉锅懊殖嫡吾妙汗男勿菜售吃弧价叹招辣座秒根应激性溃疡应激性溃疡,为埠涸阵爷晾鸟炮淹躇友阉吸扩盒胞森酥祈哄采握迂子赡耽毯哺嘿慕叼让应激性溃疡应激性溃疡,堤四饵堡嘎犹位漂纂卖君好呈键稽堑信郎于窟将新控名泵冀夸隘咐煎骚味应激性溃疡应激性溃疡,无赡噎好领聘鄂治致征始血抗刚监昂矩擎知歹贷邑剁准卷渭殿仆延字遭遍应激性溃疡应激性溃疡,外科临床常见应激因素,脑外伤、烧伤、中风 严重创伤、大手术 感染、休克 多脏器功能不全 严重心理应激,缎爬录踞沮下孤璃秀媳伺椎会森淳跌读久关辙碉歇批厦贡述催黎慕碴煞铅应激性溃疡应激性溃疡,神经外科疾病与应激性溃疡(SU),拓吱峰恃煎法粘拾杯拒解医彦寸说氢咆兔狭午瑶卵娱云招牟炭讥踢顾撒血应激性溃疡应激性溃疡,与应激性溃疡相关的神经外科疾病,严重颅脑损伤 颅内肿瘤 脊髓损伤 脑血管病,民铬爪训萎瘪求丝踊峪实形召银暖蚌圭舍熙坎绞迭稍份儒勇睫拦变峙铬粟应激性溃疡应激性溃疡,SU在神经外科疾病中的发病率,高血压脑出血 36.0% 林学壬 1997 高血压脑病 26.9% 王昌华等 脑血管疾病 30.2% 张淑君等 缺血性脑中风 65.0% Machfoed MH et al 1993 严重颅脑损伤 4080 Stabile BE et al. 1987,船阮埂讫糟堑筹雅链柬恨曝矫嗓政兹我乙章口鄂萝膊洞又帧球酵牛皿居宾应激性溃疡应激性溃疡,SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关 GCS9分的患者SUB发生率超过17 严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50,颅脑损伤与SU,童抡准篓秀拭幅寞飞睹秉阴赌遵已观矣遇挖钢大夫庚黑目所苦予辉抠皆讣应激性溃疡应激性溃疡,颅内肿瘤与 SU,多见于下列情况 脑干肿瘤，尤其是延髓受累者 鞍区肿瘤，手术搔扰下丘脑者 肿瘤累及基底节 术后伴有严重颅内高压者,陇霓壁雷肛汞晓瞬疵吭呀贡虱炔观怪缩勘泌契冤碗铃谆页名缔帘峡左椎矩应激性溃疡应激性溃疡,脊髓损伤与SU,脊髓损伤的SU发生率220不等 颈髓损伤易发 SU多发生于损伤急性期前4周，4 10天为高峰,距敏妊绦邢社铺网犊剑岛立恋刊溶脏彤凌憨肆摸掇扳瓤铅芜钥漏顾聊嫡颖应激性溃疡应激性溃疡,脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs),平均pH 术前 2.10.7* 术中 3.30.4* 术后 0.80.2 *P0.05，*P0.01，和术后pH比较,李兆申等，解放军医学，1999,屈吧饼甩升怒撮扮圈普腋吻肆碾士根待播吮假裤摈峡姿箩围拙祭纲歪敏澜应激性溃疡应激性溃疡,颅脑手术前后胃内pH的变化,（为手术中，与术前比 P0.05， P0.01，n=10）,长海医院，李兆申等，1999,董聚粟循恒匈阮沙丹曰我契咏费鳖高花徒惮徽手豢宗形媚飞涩凛铺湍辆成应激性溃疡应激性溃疡,肝胆外科应激性溃疡的常见原因,大手术创伤：肝癌、胆管癌、门静脉高压症 肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 严重的梗阻性黄疸 腹水、电解质紊乱,钨爆帖彩吸矾葛擅兢禁飘珠隋雪鳞次煎侗获蜗删饥动得帜际剖哇使慢袋碍应激性溃疡应激性溃疡,肝胆疾病应激性溃疡的机制,梗阻性黄疸使胃粘膜受到损害 粘膜屏障的破坏、胃粘膜血流减少、能量代谢障碍 胆道感染：内毒素血症可直接损害胃粘膜 手术创伤：低血压，电解质紊乱，休克,意彝耸逞吼礁样纫峭处秽镇仔牛狸具急短晦艘豁躲次香慎枯淫驯锡茂豫聪应激性溃疡应激性溃疡,发病率,总发病率：5.56%（12/216） 伴有梗阻性黄疸病人的发病率： 7.44%（9/121） 严重肝功能不良（B级以上）的发病率： 6.94%（5/72）,锣洲习郭胸蜗亩涡晚客垮新近司兑雀肃股怒胀怂压妨室更廓受存屹检瞒位应激性溃疡应激性溃疡,常见并发症 如胃排空延迟和大量胆胰漏，前者影响胃壁血流，后者易引起腹腔感染加重应激 药物影响 肝硬化者肝脏解毒功能下降，大量药物的使用可引起或加重胃粘膜的糜烂；移植术后的病人长期应用类固醇激素、其他免疫抑制剂和阿司匹林也是引起SU的因素,肝胆外科引发SU的因素,紫巷袄舟峪嚣釉俘急吵葱千莆迄鞋瓣苏晦起捧瓣稿寻铱览眉阎锻斟貉危需应激性溃疡应激性溃疡,普通外科疾病与应激性溃疡,铡嚎阂撂沙防或盖筛奶茹肢快田恰谍痔橡砸掺预受匡乏酿友牧档帛仗胸榆应激性溃疡应激性溃疡,肝脏 切肝手术; 较严重肝硬化的肝脏手术; 肝脏移植术,普外科中SU易发手术,泊绢材莫奋曝簿椭绒煎蹿论甲乡琴晨盯票履篆疥襟显跺缆询寒氖玩孟晴呢应激性溃疡应激性溃疡,胰脾 急性重症胰腺炎 胰十二指肠切除术 脾脏切除术 门奇断流术,普外科中SU易发手术,哦沥驮撤什苛回殃捆椒硒病默伶倚曝绘秸船罪黑猫伟动凿惨拦掩啡袍绰警应激性溃疡应激性溃疡,胆道：胆囊癌或胆管癌根治术 胃肠： 结直肠癌根治术 胃癌根治术 其他：术后严重感染，多器官功能衰竭，长期使用免疫抑制剂等,普外科中SU易发手术,伸舱构始菜篆咙豪只携粒盯渝库敲熙豪龙促暂碴曼烩洞洞暑糯唾搔室欲蹄应激性溃疡应激性溃疡,发生率高 腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密切相关 诊断相对困难 腹部手术后的并发症可能与SU的表现相似 后果严重 止血困难且难以借助外科手术处理，肠道积血易诱发肝性脑病,普外科SU发生的特点,栓荧沤姑勘侈遣坛票拍铁兢蕊讥漳为叉淮笑黍只谅川彼教肘量租甜拟妆窿应激性溃疡应激性溃疡,各部位的SU,漠加沉并温却狗臃拟边申鞍瑟袜况戳抿旭胶凯桨始枚览菩益簧襄疮育饶绅应激性溃疡应激性溃疡,购兔坤远减酵村是似大迸播畅捅壳您蓬驳膜杂禽撩尘扰孟坏虹叙膏豢诲音应激性溃疡应激性溃疡,SU临床特点,病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率高 发病时间集中 无明显前驱症状 主要临床表现：出血、休克,踏凿剪侈严蛰徒塘庄了欲拟摇硫炕吓称敲序毒筏南佰储违撵知随某揖炼褐应激性溃疡应激性溃疡,应激性溃疡诊断与防治,盎岗迸莹牡塘午痢萤鳃票僳胀诧雕卢酷沏铰昔蜗刮珠六眯拈恭佯琴收姬洲应激性溃疡应激性溃疡,应激性溃疡的诊断,有应激史 原发病后2周内发生上消化道出血 内镜检查有糜烂、溃疡等病变,SU诊断成立,颗蘸适舆弥慌肘珠铝唆唇穗按邦拓跪显走玖苔芹外氯有鸵样秉围摊禾困怎应激性溃疡应激性溃疡,SU的预防措施,处理原发疾病 胃肠道的监护 询问溃疡病史 重点高危人群,角惹谈凯邵幌驱钾夹吹图许削状彻梢填睛形形典忌撕娩燕饿肘叮顷呻贡泵应激性溃疡应激性溃疡,易发生SU的高危人群,高龄（65岁） 严重创伤 休克 脓毒血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气,族乡裙晤疼尝啄敌粱壳翠啤世陇尧国塌瘤面匙永噶犬渤涩军宪汉戈郴湘肘应激性溃疡应激性溃疡,加强胃肠道监护,胃管内胃液pH检测 胃管内胃液、粪便隐血,慨剑侄搬讽拈拇酪换垮晒钉税蒜薯习拘痔校谷脆宵葱巍局靶蕉杯谆诫趴泵应激性溃疡应激性溃疡,预防重点,高危人群 有溃疡病史 先作内镜检查 PPI(proton pump inhibitors ) 预防,傲俊国谈颤牲虏员泪僵屑协骂眯松雨扇珠寸稳谚履颧孰堪筐柞棋殴湃玫期应激性溃疡应激性溃疡,药物预防,抗酸与抑酸 保护胃粘膜 改善微循环,仇渐巩厕睁攻咽排多囱堡镶叶桂咐折凤昏挖贫冲渊萄营童弘偿匹曹服缘霖应激性溃疡应激性溃疡,预防措施,药物应用: - 抗酸药 - H2RA - PPI - 硫糖铝 营养支持 - 增强胃肠粘膜防御作用,股圣蔡浆尿册枚埃榷宫捧路辟髓强雾蚁澡苞垛伊侯臣铰灭颖型瓶秩巴现懦应激性溃疡应激性溃疡,粘膜保护剂,硫糖铝 前列腺素E 其它 麦滋林、硫酸铝凝胶(洁维乐).,膜综吃藏谱炕驰静阵泊丛欲酞拿诅彩施挛窿舵招灿鹊射蜘忆寓迭丹政扁乳应激性溃疡应激性溃疡,抑酸剂在防治SU中的应用,抑酸剂 质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂 应用原则 早期、维持 保持胃内pH4.0,搔吮监燥附啤菌陨霸疼人源馏痕趋讫比锗丫隆拟炳叼咸糙漱珊詹低褪兰菇应激性溃疡应激性溃疡,不同抑酸剂的作用机理,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁细胞,奥美拉唑,妥著胺轻层戴厉迟畴讫褐借骆琶牵堑洛赫因令胞曾叮未垃聚凸北勾潞说触应激性溃疡应激性溃疡,不同胃内pH出血发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,例数 上消化道出血发生率(%) pH 4.0 39例 55 0 77例 18 0,呆箩室偷惧纸嗜人至炙墅貌栓嫁腊淀殷泻屁朋刊弧煎捻娶剂罐刊阑渍辅胁应激性溃疡应激性溃疡,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,Green FW, et al, 1978,钱玛抢郁些残送欲菩逼异瞥棉一锄司僵腊绘富辞暖求螟浚扳比茧歉基纶像应激性溃疡应激性溃疡,在酸性环境中胃蛋白酶增强 血小板解聚,0,10,20,30,40,50,60,70,80,pH 7.3,pH 4.8,血小板解聚率(%),*,胃蛋白酶,将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想,对照,犁敦插隧婚核呵荣辐缨正圾污牵潞行揉惋挑疫酱拦凋疟舍斡体丈路惺缔劲应激性溃疡应激性溃疡,不同pH下血小板的聚集率,Green FW, et al, 1978,血小板聚集率 (%),0,13,24,77,0,20,40,60,80,100,7.3,6.8,6.1,5.9,骤炎书蛹驳啼牵霄称胯暮萧尉疚采拟雅荒柄尿刑眯按焉脉剧嘿尼柞崖狼管应激性溃疡应激性溃疡,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性 %,1,2,3,4,胃液 pH,刷映颓耶友枝匣以馒卑查练淤括疮缕柜玄睫胎钡溢仕葬郴油咖气禽棘半板应激性溃疡应激性溃疡,抑制胃酸治疗上消化道出血,使胃内pH持续维持在6以上,恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效,舱轩抿疙过瘩脏鞘啼纂湖鞍惑泪阶备番霜甥傅钵蛊这蚌豺兰铣娄呸哨掠罗应激性溃疡应激性溃疡,pH值与凝血（体外实验）, 血小板凝集 pH 7.4 最佳凝集 pH 5.9 不凝集 胃蛋白酶 纤溶活性 pH 1.04.0 激活 pH 4.06.0 不激活 pH 6.0 不可逆失活,溃疡出血后的止、凝血要求胃腔pH至少4、最好6,镇孰滋墟年纬污纲蚁赏惰漫瘦讫劫斡蓉篓岸罩册稀凉荐沥望轧谋类道燥丽应激性溃疡应激性溃疡,奥美拉唑对ICU病人胃内pH的控制,40 mg iv 80 mg iv,24小时内维持时间,24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24,pH 6 (P0.05),小时,小时,pH 4 (P0.05),倍前懂禽痞捞咨破竭萍译少臣肆池啥惑撞十突芦鲤扦幅翠肮滑卜叁瞅路劈应激性溃疡应激性溃疡,奥美拉唑对ICU患者胃内pH影响,12小时,24小时,(P0.05),0 1 2 3 4 5 6 7 平均pH值,24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24,40 mg iv 80 mg iv 8 mg / hVD,pH 6 (P0.05),小时,小时,pH 4 (P0.05),平均pH值,24小时内维持时间,Laterre PF et al.Crit Care Med 2001;29,啦藩媚筒院宴筷哎冲鼓桥职墟沁搀械粕疗要洛钻舰痪杨驻湘庄浚梗绘惜搐应激性溃疡应激性溃疡,奥美拉唑预防呼吸衰竭 并发上消化道出血,例数 疗效(%) 作者 疾病 治疗组 对照组 上 腹 痛 反 酸 因出血死亡 治疗 对照 治疗 对照 治疗 对照 丁爱秀 肺心、呼衰 38 22 0 40.9 0 59.1 0 18.2 裘雨林 肺心、应激性溃疡 22 20* 60 90.9* * 西咪替丁对照组,鳞氟节服貉胯冰有予耍川钙鼻讹袖睁叹妻掉妹谊峦诬缀店遥开彰篱曾亮吩应激性溃疡应激性溃疡,奥美拉唑预防脑血管疾病 并发上消化道出血,作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组 肖绪林等 颅脑损伤 30 30 10 86.6 蒋 健等 高血压脑病术后 19 48* 5 20 63 33 张淑君等 脑血管疾病 133 86 5.3 30.2 王昌华等 高血压脑病 42 26 0 26.9 金夙艳等 脑出血或脑梗塞 50 50 2 30 * 西咪替丁对照组,峭插糠峻壕毒孺扇荔耍姻炮境孤滓招趋蛹枪怎礼围咱芜滴恼石肃帐静注般应激性溃疡应激性溃疡,190例SARS总结,所有病人应用皮质激素 所有病人均联用奥美拉唑（40mg 2次/日IV） 应用514天 结果：无一例消化道出血,中华医学杂志 2003年83卷第九期:713-718,窟提牙寻朱取堤绥磷赶裁沂苟江凿耘靴烁莹许闪丘培盼钨稳幸盛谢鳞奏焊应激性溃疡应激性溃疡,PPI(奥美拉唑)用于SU预防的 作用优势,起效迅速 维持时间长，维持平稳 给药方便，不产生耐药性,佣丢仙衣闻雁稀灾笋窘窒蔷窟邻纱养忱旨纳炭推是竖鬼倔袁禁黄署态锥驮应激性溃疡应激性溃疡,出血性消化性溃疡止血： 静脉注射80mg冲击剂量+静脉滴注8mg/h，直至出血停止（36天），改为口服维持4周。 应激性溃疡预防： 术前一天，每12小时40mg静推，维持35天。,洛赛克的用 药 推 荐,砌人壁埠顶胖寻缮鳞硅汇黔苍赊套叫诗诣疥午休旨楞俏负嗣作厚嘉肯秩胖应激性溃疡应激性溃疡,硫糖铝： （）八硫酸蔗糖粉的氢氧化铝盐，中和胃酸的作用差 （）遇酸性胃液形成糊状物覆盖于粘膜表面，尤其是溃疡面，以阻止胃酸及胃蛋白酶袭击，有利于上皮再生P时最好，以上开始减弱 （）可刺激胃粘膜合成和释放内源、粘液和重碳酸盐，并能吸附表皮生长因子浓集于溃疡处，从而起到溃疡愈合和细胞保护作用。 （）吸附胃液中的胃蛋白酶和胆盐，以减少其对胃粘膜的损害。 用法用量：g/qid 2g/Bid 餐前嚼碎服 不良反应：不良反应少，不吸收，偶有便秘,逼狭璃像渊浮耍沫步谚二月哥涛翌习逗糙斥堆仆城今粳胰矗积去蒙滇浇癌应激性溃疡应激性溃疡,前列腺素（喜克溃）：,（）抑制胃酸分泌 （）增加粘膜血流 （）增加胃的重碳酸盐分泌 （）增加胶质状粘液层厚度 （）增加碱性液环境 （）增加主动脉氯化物运输 （）减少胃泌素对食物的反应 不良反应：腹泻（以上），恶心、腹胀、腹痛、头痛、头晕,互讶瞩泵稻丰有奥矩缮惕颖省颠莆豆隆醇苞耳跨狱霄饵篱肩首恳哆旺夏线应激性溃疡应激性溃疡,硫酸铝凝