课件：胃十二指肠疾病的内窥镜诊断.ppt

胃十二指肠疾病,视频,胃和十二指肠解剖,胃位于上腹部，是消化管最膨大的一段，其入口是贲门，出口是幽门，靠近腹壁侧为前壁，相对侧为后壁，前后壁相连接处是呈弯曲状的小弯和大弯，小弯较近幽门处有一切迹称角切迹。胃分为4个部分：贲门部、胃底部、胃体部、胃窦部。,胃内腔的表面由0.3-1.5mm厚的粘膜层被覆，空腹时表面呈皱摺状的粘膜皱襞，扩张时变平，仅大弯侧保留4-5条纵行的皱襞。 胃壁的组织学结构分为4层，即粘膜层、粘膜下层、固有肌层及浆膜层。,幽门以下为十二指肠，长约25-30cm，马蹄形，环抱胰头。十二指肠分为四段：十二指肠球部、降部、水平部、和升部。球部为十二指肠起始部，呈球形，内镜下定位为球小弯、球大弯、球前壁、球后壁。,胃和十二指肠的正常内镜标志及表现,1.贲门 贲门部距门齿约40cm。平时贲门闭合似梅花状，内镜检查注气后，贲门张开，胃镜通过无阻力。在贲门上方可见齿状线，此线环行，呈犬齿状交错，界限分明。内镜在胃内作U形返转时，可见到镜身和贲门部，镜身被贲门部较紧地包绕。,2.胃底及胃底体交界处 进镜约45cm处，在胃贲门直下，小弯偏后壁处有一堤状粘膜隆起走向大弯，为胃底胃体交界处。,3胃角切迹 胃角切迹是最重要的定位标志。胃镜在体部时见到角切迹呈拱门形，在窦部行J形返转时角切迹呈凹面向上的月牙形。角切迹光滑，整齐。,4.幽门 正常时幽门呈开放、关闭 交替出现状态，当开放时 幽门呈圆形或椭圆形空洞 状，边缘整齐、光滑。有 的幽门关闭较紧，有的幽 门不关闭，呈开放状态。,5.正常胃粘膜 正常胃粘膜呈浅红色或橘红色，粘膜光滑、柔软、细致。胃粘膜表面附有一层透明的粘液，此层粘液紧贴胃表面，具有黏滞性和弹性。,6.正常胃皱襞 胃粘膜形成很多折皱，称皱襞。皱襞纤曲婉转互相平行靠拢，自体上部至体下部，达窦部时变细并消失。体大弯处皱襞最明显，前后壁较少，小弯处则很少见到。胃体部皱襞粗大，呈明显的脑回状。,7.粘液池 胃镜检查时的体位最低处为胃底，镜下可见存留于此的透明、清亮的胃液，称粘液池，量约30ml。主要成分是由粘液细胞分泌的可溶性粘液。有时粘液池内的液体呈黄色，这是反流入胃的胆汁所致，有的液体内有白色泡沫状液，是咽下的唾液。,8.十二指肠球部 十二指肠球部腔呈球形，粘膜光整无皱壁，球粘膜由高柱状微绒毛组成，镜下表现呈天鹅绒样，色泽较胃粘膜略淡。球部后壁有一较急的转弯，进入降部。,9.十二指肠降部 降部粘膜亦呈绒状，色泽较球部红，皱襞呈环形，较细较密。内侧壁可见到十二指肠乳头，乳头下有23条纵形皱襞，这是乳头的重要标志。,慢性胃炎,慢性胃炎是由于各种不同原因所引起的胃粘膜慢性病变。 病因：幽门螺杆菌、自身免疫、药物、胆汁反流、感染（细菌、病毒、真菌或寄生虫等）、放射性损伤、继发性、原因未明。 分类：慢性浅表性（非萎缩性）胃炎和慢性萎缩性胃炎 慢性萎缩性胃炎组织学改变：炎细胞浸润、腺体萎缩、化生、异型增生、癌变。,一、慢性浅表性胃炎的内镜下表现,水肿 颜色发白，反光增强，胃小区结构显著。,红斑 在橙黄色粘膜背景上出现红色充血区，呈红色点状、片状或条状，或较弥漫发红，即所谓花斑或红白相间现象。,粘膜质脆 指轻微 碰触即发生出血点或 出血斑。,渗出 指粘膜上有病理粘液渗出，常紧紧粘附于粘膜上，用水冲洗不易将其冲掉，用力将其冲掉，常见其下面为发红的粘膜或糜烂。,糜烂 指粘膜上皮完整性受 损，可大可小，大的可达1cm 左右；小的可如针尖，常覆有 白苔，白苔周围有红晕。糜烂 可分为两型。平坦型：糜烂面 基本与粘膜相平；隆起型：指 在粘膜上出现丘状隆起，顶部 出现火山口样粘膜损伤，可覆 白苔或仅为红色糜烂面，也称 痘疮样糜烂或疣状糜烂。,皱襞粗大 指皱襞隆 起、肥厚，注气后皱襞 不能展平。可以根据其 粗大的程度分3度：宽度 5mm为轻度。5-10mm 为中度，10mm为重 度。,2019/4/24,21,可编辑,粘膜下出血点 是由粘膜下的小血管出血引起，呈斑点状，类似麻疹的皮疹；也可呈条状或片状，有时溢出粘膜。可以根据出血点的分布状态分为3度：出血点散在分布为轻度，10个为中度，大片为重度。,粘膜粗糙不平 可呈 细颗粒状、粗颗粒状或 铺路石状。,粘膜出血 可呈散在 点状、斑状或片状出血 斑，甚至可见到向腔内 渗血。可以按上述粘膜 下出血点的标准分度。,二慢性萎缩性胃炎内镜下表现,(1)皱襞萎缩 主要表现在胃体部，根据萎缩程度可分为3度：皱襞变细为轻度，皱襞消失为重度，介于两者之间为中度。 (2)血管显露 因粘膜萎缩变薄，可见血管显露。但在胃镜检查大量注气时，由于粘膜扩展变薄也可看到。所以，只有在少量注气时，看到粘膜下血管显露，才有意义。,(3)粘膜粗糙不平 萎缩的同 时伴有粘膜代偿性增生，增生 的粘膜变厚，粘膜下血管则不 易被看到。由于萎缩、增生， 加以肠上皮化生，粘膜常明显 粗糙不平或呈结节状或鳞片状 凹凸不平。,萎缩性胃炎有癌变的可能性。为早期发现癌变，主张对萎缩性胃炎进行定期胃镜检查，每1-2年复查一次。如发现中或重度不典型增生，应缩短观察期限。,内镜诊断标准及诊断书写标准,2000年5月1-2日，中华医学会消化病学分会邀请国内60位消化病学专家和10位病理学专家在江西井冈山举行了慢性胃炎研讨会。与会专家在充分吸取国际上有关胃炎的共识精神，并结合我国实际情况的基础上，制定了慢性胃炎的临床诊断要点与治疗原则。,(1)分类 内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎（又称 非萎缩性胃炎）和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。 (2)病变的分布和范围 胃窦、胃体和全胃。 (3)诊断依据 浅表性胃炎：红斑（点、片状、条状）、粘膜粗糙不平、出血点斑； 萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒状、粘膜血管显露、色泽灰白、皱襞细小。,(4)诊断书写格式 除表明胃炎类型和分布范围外，对病因也应尽可能加以描述。例如：浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，H. pylori阳性。 (5)活检 若取材用于临床诊断，建议取2-3块标本，用于研究取5块。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病变等资料，以加强临床和病理的联系，取得更多反馈信息。,急性胃炎,急性胃炎是一种常见病，主要表现为上腹疼 痛、不适，食欲下降，恶心呕吐，有时伴腹 泻，严重的急性胃炎还会引起呕血、便血等 症状。,胃镜表现 病变为弥漫性，少数为仅限于胃窦部粘膜卡他性炎症。粘膜充血水肿，表面有渗出物及粘液覆盖，可有点状出血和不同程度的糜烂。,胃黄色瘤,胃黄色瘤又叫网状内皮细 胞瘤或脂质岛，是吞噬类 脂质的巨噬细胞局灶性聚 集的瘤样增生性病变，为 一种假性肿瘤。呈黄色或 黄白色，稍高出粘膜表面 的平坦小斑块，直径常小 于5mm，圆形或椭圆形， 边缘常不整齐，单个或多 点，可发生在胃的任何部 位，以胃窦部多见。,本病大多伴有胃粘膜萎缩及肠上皮化生，有证据表明，化生上皮缺乏乳糜管，无法转运吸收的脂质，可能致癌。故认为本病可能是胃癌诱发因素之一，应引起重视，加强患者随访，以便早期发现，早期治疗。,残胃炎、吻合口炎,胃大部切除术后，特别是毕 II 式手术后，发生在残胃和吻合口的炎症。,胃镜表现 残胃粘膜充血、水肿、 粗糙、脆弱、出血和糜 烂。由于胃的大部分被 切掉，具有门卫作用的 幽门功能丧失了，小肠 内的碱性液体就可畅通 无阻地反流入胃。时间 长了，残胃的萎缩性胃 炎常很突出。,胃憩室,胃憩室是指胃壁局限性袋状扩张或囊样突出。在钡餐造影中检出率0.04%0.1%，胃镜检出率0.03%0.3%。绝大部分为单发。胃憩室按病因分类，可分为先天性及继发性、内压性及牵引性；按病理分类，可分为真性憩室及假性憩室。,胃镜所见 憩室入口呈圆形，边缘规则清楚，周围粘膜完全正常而无浸润现象。并可见粘膜皱襞直接进入囊内并可在憩室口处看到有规律性的收缩。口的大小可以改变，甚至有时将口完全封闭，憩室内粘膜一般正常有时有发炎及溃疡形成。,胃石症,1. 植物性胃石 柿子、山楂、黑枣等中含有鞣质及树胶、 果胶，在胃酸作用下鞣质与蛋白质结合成鞣酸蛋白，后者 与果胶、树胶及纤维素黏合在一起而形成胃柿石。高酸环 境是胃石发生的条件。 2. 毛石