课件：黄疸病脉证并治第十五.pptx

,金匮要略讲义,黄疸病脉证并治第十五,广州中医药大学 林昌松,学习要点,1.了解黄疸病的预后。 2.熟悉黄疸病的病因病机和辨证。 3.掌握黄疸病的分类、概念及证治。 背诵条文：1、2、13、15、18、19、21、22条。,概述,1.概念 以身黄、目黄、小便黄为主证的病证 分类： 谷疸、酒疸、女劳疸 黑疸 病因： (1)外感：阳明发黄、太阴发黄 (2)饮食不节：谷疸、酒疸 (3)房劳：女劳疸,概述,2.内科学对黄疸病的认识 始见于黄帝内经 发展充实于金匮要略 元罗天益卫生宝鉴分阴黄、阳黄 3.与现代医学的关系 病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝胆肿瘤、溶血性疾病等。,寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。 (一),病因病机湿热发黄,提要 ：论述黄疸病的发病机制 解析：,病因病机湿热发黄,1.湿热互为因果是黄疸病重要病理机制。 2.黄疸形成的病位重点在脾胃。 3.湿热是否入于血分是湿热黄疸形成的最关键病机。 文献选录：关幼波 “阳黄的治疗,以清热利湿为常法,以治中焦为要害,突出活血解毒,化痰,即治黄必活血,血行黄易却。”,病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发黄而热，肚热，热在里，当下之。 (八),病因病机湿热发黄,提要： 论述误治致湿热发黄的证治 解析：,病因病机湿热发黄,黄家所得，从湿得之诸病黄家，但利其小便 后世“无湿不作疸” 当下之其下者引而竭之,阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之 ，腹满如故，所以然者，脉迟故也。 (三),病因病机寒湿发黄,提要:寒湿黄疸的病机 解析：,病因病机寒湿发黄,治疗温中散寒除湿 伤寒论259 条：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。” 攻下更伤中阳，腹满如故 文献选录：阴黄证多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚以培血气，血气复则黄必尽退景岳全书,趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。 (十二),分类主症谷疸,提要：谷疸主症 解析： 趺阳脉数胃中有热，消谷善饥 脉紧脾有寒湿，运化无力 紧而数脾湿胃热，湿热中阻 食谷即眩进食加重脾胃湿热，湿热熏蒸上冲 小便不通湿热下注，气化不利 身体尽黄湿热不能从小便排泄，郁滞于中,分类主症谷疸,尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾 从脉象鉴别女劳疸与谷疸。前者为肾虚，后者为脾伤。 病因病机：饮食内伤，脾失健运，湿热内蕴 主症：黄疸，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，食即为满等,额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。 (二),分类主症女劳疸,提要：女劳疸主症 解析： 额上黑房劳伤肾，肾色外现 微汗出，手足中热，薄暮即发阴虚生内热 膀胱急虚热下逼膀胱 小便自利肾气亏虚，固涩无权 （与谷疸、酒疸相鉴别） 腹如水状阴阳两伤，脾肾两败,分类主症女劳疸,病因病机：肾阴阳两虚 主症：额上黑，手足心热，微汗出，膀胱拘急，小便自利，甚至腹部胀满如水状。,心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。(二) 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。(四),分类主症酒疸,提要: 酒疸的主症 解析： 心中懊憹而热酒性湿热，内蕴脾胃，熏蒸于心 不能食，时欲吐湿热内盛，升降失常，胃气上逆 小便不利湿热下注影响膀胱气化 心中热湿热上干于心 足下热湿热下注于足,分类主症酒疸,病因病机：嗜酒过度，胃蕴湿热 主症：黄疸，心中懊憹而热，不能食，时欲吐，足下热，小便不利等症。,三种黄疸的比较,脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。 (九),辨证湿热发黄,提要：湿热发黄 解析： 口渴欲饮内有湿热，阻碍气机运化 小便不利湿热壅塞水道，气化不利 原文16：“诸病黄家，但利其小便” -给湿热以出路,腹满，舌痿黄，燥不得睡，属黄家。 (十),辨证寒湿发黄,提要：寒湿发黄 解析： 腹满脾土寒湿运化失权 不得睡脾寒，胃气不和 身痿黄脾虚不能运化水谷精微濡养周身,酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。 (七),辨证黑疸,提要:酒疸误下变为黑疸的证候 解析： 黑疸误下伤正，湿热乘虚深陷血分 目青面黑，皮肤搔之不仁湿热内陷，深入血分， 血瘀于内，不荣于外 大便正黑内有瘀滞之象 心中如啖蒜虀状瘀热熏蒸于胃，胃中灼热不适,谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。 (十三),证治谷疸,提要:湿热谷疸的证治 解析： 寒热营卫之源壅塞不利，营卫不和 不食湿热中阻，脾胃运化不及 食即头眩湿热上冲 心胸不安湿热中阻郁蒸,证治谷疸,主症：阳黄，形寒发热 ，不欲饮食，食即头眩，心胸不安，腹胀满，大便秘结，小便短黄不利，恶心呕吐，头汗出而身无汗，齐颈而还，发烦，口渴，舌红苔黄厚腻、脉滑数等 病机： 湿热蕴毒脾胃，湿热入于血分,证治谷疸,治法：清热利湿 方药：茵陈蒿汤 方解： 茵陈蒿清热利湿（6两） 栀子清利三焦，入血分凉血 大黄泻热通便，除热行瘀（2两） 小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。,酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。(五) 酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。(六),证治酒疸,提要：酒疸的治法 解析： 湿热偏上：欲吐、鼻燥。 湿热偏下：腹部胀满。 湿热在中：湿盛于热，未扰心神，神情安静，语言清晰。 病机：饮酒过度、湿热内蕴,证治酒疸,治疗：因势利导 偏上吐法（瓜蒂散） 偏下下法（栀子大黄汤） 先：临时权宜措施,酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。 (十五),证治酒疸,提要： 酒疸的证治 解析： 心中懊憹湿热上蒸于心，心中郁闷烦乱 热痛里热太盛，热重于湿，热壅气郁则热痛 病机：饮酒过多，胃中湿热蕴结 主症：黄疸，心中懊憹热痛，“不能食”，“小便不利、足下热”，“腹满欲吐、鼻燥”,证治酒疸,治疗：清心泻热除烦 方药：栀子大黄汤 栀子、豆豉清上焦之热，开郁除烦 枳实、大黄破结泄热，除中下焦之实,比较,黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。(十四),证治女劳疸,提要：女劳疸挟瘀血证 解析： 日晡所发热湿热黄疸，阳明经气旺时，正邪相争 反恶寒阴损及阳，瘀血湿浊蕴结，肾气失温 膀胱急阴损及阳，膀胱失温 少腹满、腹胀如水状血瘀热结，扰及下焦 额上黑，足下热肾阴亏虚 大便必黑瘀血外溢肠腑 时溏瘀血兼湿邪下行大肠 病机：湿浊瘀血内阻,湿热发黄与女劳疸发热鉴别,证治女劳疸,治疗：消瘀化湿泄浊 方药：硝石矾石散（治标） 硝石味苦咸，入血分以消坚（消石） 矾石味酸咸，入气分以祛湿浊（胆矾） 大麦甘平养胃，补助脾胃运行药力；缓和硝矾刺激性 用量：11.5克，日三服；或加麦粉作丸服 合方：六味或左归（阴虚） 八味或右归（阳虚）,黄疸病，茵陈五苓散主之。(十八),证治湿重于热黄疸,提要：湿热黄疸湿重于热的治法 主症：小便不利，恶心，纳呆，食少，便溏，身重，苔腻脉濡数 治法：利湿清热 方药：茵陈五苓散（除湿力强而清热力弱） 茵陈(十分）清热利湿退黄 五苓散（五分）利小便除湿,黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。 (十九),证治热盛里实黄疸,提要： 黄疸热盛里实证治 解析： 腹满湿郁化热，里热极盛，气机不畅 小便不利而赤热流膀胱，热气壅郁 自汗出里热炽盛，热气蒸腾 表和里实与外感、卫虚鉴别 病机：湿热壅盛聚结于里，里热成实,证治热盛里实黄疸,治疗：通腑泻热，除湿退黄 方药：大黄硝石汤 方解： 栀子清上焦之热 黄柏清下焦之热 大黄攻下泻满 硝石消瘀泄热,治黄四方比较,诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。 (十六),证治黄疸兼表虚证,提要：黄疸治则及表虚证治 解析： 黄疸湿热郁蒸，入于血分 利小便热随湿由小便而去 正治法：清热化湿，通利小便 黄疸兼表虚治法：益气调和营卫 方药：桂枝加黄芪汤,诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。(二十一),证治黄疸兼少阳证,提要：黄疸兼少阳证的证治 主症：寒热往来，胸胁苦满，头昏目眩，脉弦 治疗：和解少阳 方药：小柴胡汤/大柴胡汤,黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。(二十),证治黄疸误治成哕,提要： 误治变证的证治 解析： 小便色不变，大便自利 寒湿之证 腹满脾土虚寒不运，气机不利 气喘阴寒邪气上干，肺失宣降 治疗温中健脾，除湿散寒 方药理中汤，四逆汤,证治黄疸误治成哕,误治：下法损伤脾阳，胃失和降而哕 治法：温中和胃止呕 方药：小半夏汤,诸黄，猪膏发煎主之。(十七),证治燥结血瘀发黄,提要： 胃肠燥结兼瘀血之黄疸证治 病机燥结而兼血瘀 症少腹急满，大便秘结 治疗补虚润燥，化瘀通便 方猪膏发煎 猪膏：润燥结，利血脉 乱发：消瘀，通水道,男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。(二十二),证治萎黄证,（虚）黄脾胃气血虚弱，不能外荣肌肤，土之本色外越。 治疗：振奋脾阳，使之气血充裕而血色外荣小建中汤,黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。 (十一),预后,提要：黄疸病的预后 解析： 十八日为期：脾寄旺于四季之末各十八日，约略之数,疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；发于阳部，其人振寒而发热也。(十二),预后,提要：再论黄疸的预后 解析： 渴：湿热化燥，热甚津伤或湿热寒化，脾不 化津 阴部：脾胃 阳部：营卫,小结,谷疸：湿热并重清利湿热：茵陈蒿汤 酒疸：热盛湿蕴泻下湿热：栀子大黄汤 女劳疸：肾虚夹瘀除湿去瘀：硝石矾石散,小结,其它黄疸： 湿重于热利湿清热：茵陈五苓散 热盛里实清热通便：大黄硝石汤 燥结血瘀润燥消瘀：猪膏发煎 兼变证： 兼表虚调和营卫，扶正祛邪：桂枝加黄芪汤 兼少阳和解少阳：小柴胡汤/