贵州省医院消毒供应中心(室)管理现状追踪调查表(2013年度).doc

附件贵州省医院消毒供应中心（室）管理现状追踪调查表(2013年度）编号： 调查者： 调查时间： 年 月 日一、 医院基本情况医院名称： 所在地区： 地区 （市/县） 医院等级：三级 二级 专科医院 实际开放床位数： 张 医院建筑面积： m2 ； 医院职工总数： 人；手术间数： 间，2010年以来平均月手术量 台；2011年以来平均月手术量 台；2012年以来平均月手术量 台；供应室联系电话： 院感科联系电话 ： 调查者联系电话： 二、 医院消毒供应中心（室）管理2010年1月1日后消毒供应中心（室）建设情况： 新建 改建 无变化 （新建或改建者继续填写）消毒供应中心建设资金： 万元新建或改建流程设计图纸：有 无 ；（有的继续填写）流程设计图设计单位：医院自行设计 专业公司设计 建筑公司设计 其他： 流程设计图审核情况：省级专家 地区级专家 未审核 其他： 设计过程中院感科是否参与：参与 未参与 消毒供应中心（室）直接领导： 院长 副院长 护理部 其他 _ 人员设置：护士长：有 无 ，职称：_ 护 士： 人，具有执业资格： 人，年龄：30岁以下： 人 30岁-45岁： 人 45岁以上： 人 护 工： 人，其 他： 人消毒员姓名是否具有消毒员上岗证年龄（岁）从事消毒员工作年限（年）消毒员参加过专业培训情况：省级 地市级 未参加 管理模式：1.医院所有重复使用的医疗器械由消毒供应中心（室）全程清洗消毒灭菌：是 否 部分是 （否和部分是，继续填写） （原因：不具备清洗设施 对专科器械不熟悉 ， 其他 ）2.手术室器械清洗消毒方式2.1 手术器械（住院及门诊）由供应室全程清洗消毒及灭菌： 是 否 （选择“是”，跳至回答第3题, “否”请继续回答2.2-2.6）2.2 手术器械（住院及门诊）在手术室清洗包装，再由供应室灭菌： 是 否 2.3 手术室的清洗消毒人员及设备的管理部门是： 供应室 手术室 其他 2.4手术室的器械清洗消毒间的设备有： 全自动清洗消毒机 超声清洗机 水枪汽枪 干燥箱 小型压力蒸汽灭菌器 快速压力蒸汽灭菌器 2.5 各类腔镜的清洗地点：供应室 手术室 （选择手术室的请继续回答，选择供应室的跳至回答第3题）2.6 手术室有单独的腔镜清洗间：是 否 2.7 是否开展腹腔镜手术： 是 否 （是的继续填写）2.8 腹腔镜数量： 套 ； 灭菌方式：低温等离子体 环氧乙烷 低温甲醛 戊二醛浸泡 高压蒸汽灭菌 其他2.9 2012年日平均腹腔镜手术量： 台；2012年日最大腹腔镜手术量： 台3.临床科室手术器械及检测器械的清洗消毒方式3.1临床科室自己清洗包装，再由供应室灭菌的部门：口腔科 妇科 产科 耳鼻喉科 泌尿外科 眼科 检验科 其他 3.2 临床科室自己清洗包装及灭菌的部门：口腔科 妇科 产科 耳鼻喉科 泌尿外科 眼科 检验科 其他 4.外来器械的清洗消毒方式4.1供应室是否接收外来（厂家）医疗器械的全程清洗消毒灭菌：是 否 【（填否继续回答4.2-4.4，若医院从未使用外来（厂家）器械则不用填写】4.2手术植入型器械及外来（厂家）医疗器械的清洗消毒及包装地点： 供应室 手术室 院外 4.3手术植入型器械及外来（厂家）医疗器械的常规灭菌地点： 供应室 手术室 院外 4.4.急诊手术时，手术植入物及外来（厂家）医疗器械的灭菌地点： 供应室 手术室 院外 建筑及区域划分1.消毒供应中心（室）建筑面积： m2 去污区面积： m2 敷料打包间面积： m2 器械打包间面积： m2 2.区域划分是否有：去污区 检查、包装及灭菌区 无菌物品存放区 辅助区 各区域是否设置人员出入缓冲间（带）：是 部分是 否 3.各缓冲间是否有洗手设施：有 无 ； 洗手设施是否为非手触式水龙头开关：是 否 4.包装区是否有独立的敷料打包间：有 无 5.医院有无污水处理系统：有 无 设备、设施配置1.去污区：专用回收车（器具） 分类台 超声清洗装置 全自动清洗机 （双门 单门） 专用清洗刷 压力水枪 压力气枪 干燥设备 冷热水 水处理装置 洗眼装置 防水围裙或隔离衣 专用鞋 护目镜 手套 面罩 手工清洗池：有 个，材质 ：不锈钢 瓷砖 水泥 其他 2.检查、包装区：带光源的放大镜 医用热封机 包装材料切割机 器械柜 敷料柜 清洁物品装载设备 3.灭菌区：压力蒸汽灭菌器 （双门 单门） 低温灭菌器（低温等离子体灭菌器 环氧乙烷灭菌器 低温甲醛蒸汽灭菌器 ） 干热灭菌器 4.无菌物品运送车（器具）：开放式 闭合式 ；5. 运送车（器具）：专用 上收下送耗材的使用1.供应室使用的包装材料有：纺织品 纸塑包装袋 无纺布 一次性医用皱纹纸 硬质容器 纸袋 2.纺织品/包布使用情况：2.1 封包方式：包布系带 指示胶带2.2 使用次数记录：记录（使用 次后废弃） 不记录3.器械清洗剂：多酶 清洁剂（碱性 酸性 中性 ） 除锈剂 润滑剂（水溶性润滑剂 非水溶性润滑剂 ） 洗洁精 其它 4.洗涤用水：软水 蒸馏水水或纯化水 自来水 三、医院消毒供应中心（室）清洗消毒及灭菌技术操作回收及分类 1.对污染的器械、器具和物品进行清点的场所：诊疗场所 消毒供应中心（室）去污区 2.是否采用封闭方式回收： 是 否 清洗、消毒及干燥、包装1.清洗方法为： 手工清洗为主 机械清洗为主 全部手工清洗 全部机械清洗 2.清洗后物品的干燥： 自然晾干 擦拭 机器烘干 3.封包采用什么物品： 胶带 绳子 其他： 储存1. 一次性使用无菌物品（棉签、纱布）储存及发放地点：供应室无菌物品存放区 设备科 供应科 其他部门 2. 一次性使用无菌物品（输液器、注射器）储存及发放地点：供应室无菌物品存放区 设备科 供应科 其他部门 四、医院清洗消毒及灭菌效果监测清洗及消毒质量的监测1.抽查待灭菌包物品清洗质量的频率：抽检 （频率 每周 每月 每季度 每半年 每年 ） 不抽检 2.是否使用清洗效果测试指示物对清洗消毒器的清洗效果进行监测： 是（每半年 每年 其他 年） 否 （若无清洗消毒器则不用填写）3.是否对消毒后的物品进行细菌学监测： 是 （每月 每季度 每半年 ） 否 4.供应室各区域的空气消毒采用： 紫外线 三氧消毒杀菌机 静电吸附式空气消毒机 循环风紫外线空气消毒器 层流技术 灭菌质量的监测1.干热灭菌器监测：（若没有该设备则不用填写）1.1物理监测 有 （频率：每锅 每天一次 每月一次 每季度一次 每半年一次 每年一次 ） 无 1.2化学监测 有 （频率：每包 每锅 每周一次 每月一次 每季度一次 每半一次年 每年一次 ） 无 1.3生物监测 有 （频率：每锅 每天一次 每周一次 每月一次 每季度一次 每半年一次 每年一次 ） 无 2. 压力蒸汽灭菌器（预真空或脉动真空）监测：（若没有该设备则不用填写）2.1灭菌前空锅做BD试验： 有 （每日 每周 每月 每季度 ） 无 2.2物理监测 有 （频率：每锅 每天一次 每月一次 每季度一次 每半年一次 每年一次 ） 无 2.3化学监测 有 （频率：每包 每锅 每周一次 每月一次 每季度一次 每半一次年 每年一次 ） 无 2.4生物监测 有 （频率：每锅 每天一次 每周一次 每月一次 每季度一次 每半年一次 每年一次 ） 无 3.低温等离子灭菌器监测：（若没有该设备则不用填写）3.1物理监测 有 （频率：每锅 每天一次 每月一次 每季度一次 每半年一次 每年一次 ） 无 3.2化学监测 有 （频率：每包 每锅 每周一次 每月一次 每季度一次 每半一次年 每年一次 ） 无 3.3生物监测 有 （频率：每锅 每天一次 每周一次 每月一次 每季度一次 每半年一次 每年一次 ） 无 4.紧急使用植入型器械监测：有 （第五类化学指示卡 生物监测 ） 无 5.外来（厂家）器械监测：有 （第五类化学指示卡 生物监测 ） 无 6.生物监测送到哪个部门监测： 供应室 检验科 院感科 外院 疾控部门 7.生物监测培养出结果时间：3小时出结果 48小时出结果 7天出结果8.对灭菌物品进行抽样细菌学监测的频率：有（每周 每月 每季度 每半年 每年 ） 无 9.医院小型压力蒸汽灭菌器使用及监测：9.1物理监测 有 （频率：每锅 每天一次 每月一次 每季度一次 每半年一次 每年一次 ） 无 9.2化学监测 有 （频率：每包 每锅 每周一次 每月一次 每季度一次 每半一