课件：小儿遗尿症的诊治.ppt

小儿遗尿症的诊治 中山市博爱医院儿科 刘玉玲,关注患儿的感受,2019/4/20,2,遗尿症定义和流行病学,遗尿症的分类,病理生理、发病机制、病因,遗尿症的检查和评估,遗尿症的治疗,主要内容,定 义,夜遗尿（Nocturnal Enuresis, NE）,俗称尿床（Bed Wetting) 5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上 诊断要点包括： 年龄5岁（反应儿童尿控能力的发育） 睡眠中不自主排尿（不能从睡眠中醒来、无意识） 每周2次并持续3个月以上（除外疲劳或临睡前饮水过多而偶发） 对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿的次数,中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识-临床儿科杂志 第 32 卷第 10 期,4,夜遗尿的流行病学,夜遗尿患病率：15% at age 5；10% at age 7 5% at age 11-12；1.5 - 2% adults 自发缓解率：15% per year,5,夜遗尿分类,单一症状夜遗尿(monosymptomatic NE, MNE) = 遗尿症患儿不伴有日间的下尿路症状，如： 尿急 尿失禁 排尿次数增加/减少 排尿延迟 憋尿表现 排尿不畅等 非单一症状夜遗尿(nonmonosymptomatic NE，NMNE) = 日间具有上述一个或一个以上症状者,6,夜遗尿分类,Nevus et al. J Urol 2006;176:314324,原发性夜遗尿（Primary NE，PNE） = 自幼开始尿床，之前不曾有持续6月之久不尿床的记录 继发性夜遗尿（Secondary NE，SNE） = 遗尿患儿之前已经有长达6月或更长不尿床期后又再次出现尿床,7,夜遗尿分类,Nevus et al. J Urol 2006;176:314324,PNE的病理生理,膀胱容量和夜间尿量是致病的两个关键因素 只有尿量超过膀胱容量才会发生夜遗尿,不尿床,尿床,2.Nrgaard et al. Br J Urol 1997;79:825835,膀胱容量,夜间尿量,夜尿产生于膀胱容量不匹配,遗尿症的发病机制十分复杂，涉及中枢神经系统（若干神经递质和受体）、 生理节律（睡眠和多尿）以及膀胱机能紊乱。鉴别两种遗尿症类型的简单 筛选过程为：,此外，所有经历过遗尿症的儿童均有觉醒障碍,遗尿症的发病机制,儿童夜遗尿的主要病因为夜间多尿和夜间膀胱容量之间的失衡，其中睡眠觉醒障碍又是儿童夜遗尿发生的先决条件。,儿童夜遗尿病因,遗尿症诊断的关键是排除潜在疾病和寻找病因。全面的病史采集是夜遗尿诊断和治疗的基础。,排除儿童夜遗尿背后潜在疾病,13,遗尿疾病相关术语定义,病史采集要点 证实：儿童夜间遗尿情况、日间排尿症状 排除：是否合并其他潜在疾病,（包含日间排尿、夜间遗尿、排便、饮水习惯、心理行为、家族史及既往治疗等）了解儿童夜间遗尿情况、日间排尿症状及是否合并其他潜在疾病,排尿日记 评估： 膀胱容量/夜间多尿 膀胱容量：清晨第一次排尿外的白天最大单次 排尿量 夜间排尿量：尿布增重/夜间排尿量+清晨第一次尿量,排尿日记需要连续记录至少7个晚上，和3-4个白天。 （表5）,体格检查重点 证实： 只有夜间遗尿症状 排除： 潜在解剖学或神经学异常疾病,血压、体重身高、外生殖器、腰骶椎及简单神经系统检查 （表3）,辅助检查 证实： 只有夜间遗尿症状 排除： 潜在的尿路感染和泌尿系先天畸形,尿常规 必要时：联合超声检查、尿动力学、腰骶部核磁共振等检查（表4）,儿童遗尿症的检查诊断,第一步,第二步,第三步,第四步,15,15,表2： 病史采集,病史采集,16,16,病史采集（续）,17,17,儿童患者就诊时需进行详细的体格检查(见表3)，以排除潜在解剖学或神经学异常。 表3体格检查表,体格检查,18,18,辅助检查也是儿童夜遗尿诊断的主要步骤，其中尿常规适用于所有初诊儿童， 联合超声检查可以协助排除儿童膀胱功能异常和泌尿系先天畸形。 对伴有明显日间排尿异常者，可考虑进行尿动力、腰骶部核磁等检查(详见表4)。 表4辅助检查,辅助检查,19,膀胱容量小？,夜间尿量多？,是评估儿童膀胱容量MVV和评估儿童夜间尿量增多NP存在的主要依据 有条件的家庭均应积极记录 由家长来完成，需要详细记录连续至少3-4个白天（可用于周末记录）和7个夜晚儿童饮水、遗尿、尿量等情况。 在实际使用中往往存在一定困难。临床治疗前医生应该征得家长同意，并详细讲解膀胱日记的具体记录方法。,排尿日记,20,排尿日记应在做到睡前2小时限水、睡前排空膀胱之后进行评价，详细记录连续2周儿童饮水、遗尿、尿量等情况(详见表5),表5 排尿日记,排尿日记,21,预计膀胱容量（EBC）以及最大排尿量（MVV）及总夜间排尿量（TVV）,351,MVV小于上述表格中MVV的患儿提示为：功能性膀胱容量偏小 TVV大于上述TVV最大正常值的患儿提示为：夜间多尿,各年龄的预计膀胱容量、最大排尿量及总夜间排尿量,22,遗尿症的治疗,23,加强对患者家长的教育，向其讲解关于儿童夜遗尿的基本信息。夜遗尿不是儿童的过错，家长不应因此对其进行责罚。此外积极的生活方式指导是儿童夜遗尿治疗的基础，某些儿童仅经生活方式、生活习惯调整，夜遗尿症状便可消失。对于年龄小、遗尿对生活影响小的儿童可首先进行基础治疗。 调整作息习惯 家长不应该责备孩子，应该多一些鼓励，减轻孩子的心理负担 养成良好的排尿、排便习惯 请按照医生指导，认真记录“排尿日记 遗尿症治疗细节.doc,基础治疗,25,两种一线疗法可用去氨加压素和尿床报警器。 临床医生需根据儿童夜遗尿的具体类型判断适合患儿的治疗方案，并在选择时充分尊重家长和患儿的意见。,遗尿症治疗两种一线疗法,26,日记信息可鉴别出4类MNE亚型,27,去氨加压素是精氨酸加压素合成类似物一种天然抗利尿激素，主要作用之一是将夜间尿量减少至正常范围内：,去氨加压素受到2009年国际尿失禁咨询委员会（ICI）的1级A等推荐！,去氨加压素简要介绍,28,完全应答：减少程度90% 部分应答：减少程度50%90% 疗效不佳：较少程度50%,去氨加压素简要介绍去氨加压素治疗流程,去氨加压素使用注意事项,交代吃药方法！,30,当床单或睡衣浸湿时会触发报警器，发出警报声而唤醒患儿起床排尿。 建议患儿家长在报警器响时唤醒患儿否则，患儿容易关闭报警器继 续入睡：,在西方国家使用较为普遍 是ICI 一级证据A级推荐的儿童夜遗尿的一线治疗方法,ICI：国际尿失禁咨询委员会,遗尿报警器简要介绍,2019/4/20,31,可编辑,32,遗尿报警器治疗流程,遗尿报警器不适用于每晚遗尿频率2次的患者 内裤或床单浸湿时触发警报器，发出警报声而唤醒患者起床排尿。此时家长应积极配合协助患者起床排尿 患者应每晚使用遗尿报警器，持续治疗2-3个月或至患儿连续14晚无遗尿 遗尿报警器还适用于去氨加压素药物减量阶段，以促进患者觉醒,遗尿报警器治疗注意事项,34,抗胆碱药物可以有效抑制膀胱逼尿肌过度活动症状，有效减少患者夜间遗尿频率，临床常用药物为奥昔布宁。 夜间排尿次数过多，疑似膀胱过度活动的儿童，排除了神经源性膀胱等器质性疾病，可以联用奥昔布宁和去氨加压素。 奥昔布宁治疗膀胱过度活动症最大剂量为0.4mg/kg/d，分2次口服。 用于夜间遗尿，应睡前服用，最大剂量为0.2mg/kg 需严格在专科医生指导下应用，并监测残余尿量。,其他治疗抗胆碱药物,35,常用药物为丙咪嗪 因其抗胆碱作用可增加功能性膀胱容量 减少膀胱无抑制性收缩 对尿动力学紊乱的夜遗尿有效 类似药物还有去甲替林、阿米替林等。 此类药物具有心脏毒性等副作用，现临床已不推荐常规使用。,其他治疗三环类抗抑郁药物,中医药疗法 中医中药、针灸、推拿疗法 经皮骶神经电刺激 生物反馈,5岁患者及其他 5岁儿童排尿中枢可能尚未发育完全 不建议5岁以下患者使用药物治疗 首先对其进行行为调整，排尿习惯引导 其次采用安全、刺激小的治疗方法如中药、推拿或生物反馈等治疗 有强烈治疗意愿的遗尿儿童也可使用遗尿报警器等治疗。,其他治疗中医药疗法及其他,37,患者使用去氨加压素无改善时需重新评估患者病情，使用遗尿报警器8周无改善时可考虑联合治疗方法。 若联合治疗仍无好转，需记录患者发生遗尿当天情况(详见表7)，并再次记录排尿日记重新评估患者病情。,表7 患者遗尿当天情况评估表,治疗无应答,总结,中山市6-13岁儿童遗尿症流行病学调查结果 中山市博爱医院儿科 刘玉玲 李正然 李小琳 雷辛衍 潘晓芬 林国模,目的,明确中山市小学儿童遗尿症患病情况 了解儿童遗尿症的相关特征 了解夜遗尿儿童的烦恼状况和家长的态度,方法,本次调查采取全市按人口分布特征排序分层，随机整群抽样方法 共6625名6-13岁小学生进行遗尿症问卷调查，对调查员进行了面对面培训，问卷为自行设计调查问卷最后版 2.doc 分析确定遗尿儿童的发生情况、遗尿特征、遗传状态、器质性病变、儿童心理状况及其学习成绩、家长态度等。,结果（一）,问卷回收情况： 发放问卷8850份（六所学校）参加博爱医院科研调查学校数据统计.doc 回收7573份（85.6%）， 有效问卷6625份（87.5%）。,结果（二）,遗尿发生情况： 有遗尿者684例，发病率为10.3% 男女之比：1.94:1 年龄分布：6-7岁119例(18)； 10岁511例(74.7)； 13岁169例（24.7%）。,684例遗尿儿童的年龄分布曲线,11-13岁,结果（三）,遗尿特征： 分型：原发性遗尿症636例（93%） 继发者48例（7%）； 季节：冬季为主238例（35%）， 一年四季225例（32.8%） 夏季：70例（10.2%） 秋季：43例（6.3%） 春季：35例（5.1%）,结果（三）,遗尿次数：大多是遗尿次数少于4次/周的轻症者625例（91.4%），有59例（8.6%）遗尿次数7次/周的重症者； 遗尿量：以小量为主416例（60.8%），中量135例（19.7%）和大量133例（19.4%）。,结果（三）,遗尿时段：入睡后遗尿发生时段如下： 2小时内64例（9.3%）、 2-4小时143例（20.9%）、 4-6小时192例（28%） 大于6小时 285例（41.6%）；,结果（三）,日间尿频：白天排尿次数8次： 几乎没有611例（89.3%） 每周1-2次57例（8.3%） 每周3-5次9例（1.3%） 每周大于5次7例（1%） NMNE（10.7%）,结果（四）,既往健康情况： 有便秘69例（10.1%）、 打鼾58例（8.5%）、 有泌尿系统疾病22例（3.2%） 神经系疾病仅2例,结果（五）,对学习影响： 中上： 378例（55.2%） 成绩优秀：149例（21.7%） 中下： 138例（20.1%） 较差： 19例（2.7%） 家族史： 有遗尿家族史者213 例（31.1%）。,结果（六）,家长态度： 禁止或限制孩子晚饭后喝水：149（21.8%） 要求孩子睡觉前去小便： 645例（94.2% 要求孩子睡觉前穿尿布： 44例（6.4%） 积极寻医问药：190例（27.8%）,结果（六）,家长面对孩子尿床： 无所谓 139例 （20.3%） 有点烦恼 476例（69.5%） 感到痛苦 69例（10.1%）,结果（六）,孩子对尿床的看法： 无所谓 151（22.1%） 乐观 63（9.2%） 自责 63（9.2%） 害羞 332（48.5%）,结果（七）,遗尿程度相关的项目进行单因素分析 程度重者 限制晚饭后喝水和睡前小便(P0.05) 轻重无区别 穿尿布、寻医问药、家长态度、孩子态度、注意力是否集中、便秘、打鼾与遗尿程度无明显相关性（P0.05）,结论,中山市小学儿童遗尿症发病率不低（10.3%） 男孩多见、7-10岁为高峰、四季均发生 近三分之一患儿有遗尿家族史 孩子有一定心理压力，甚至自责 部分遗尿儿童影响学习成绩 绝大部分家长重视程度不够,体会,做好健康宣教普及知识、及早专科干预非常必要！ 医务人员普遍认识不足、无正确干预知识和指导！,成立诊治专科门诊和中心及其构架,工作开展情况 我院