恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症

恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症,VTE: DVT+PTE,肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病 深静脉血栓形成(DVT)中1/21/3发生肺栓塞 病情严重，若不及时诊治，病死率可达2530%,肺栓塞致严重呼吸循环障碍,DVT脱落是肺栓塞主要原因,VTE的危险因素,遗传性危险因素 继发性危险因素,手术 创伤 恶性肿瘤 脑卒中 充血性心力衰竭 长期卧床 妊娠/产褥期,高龄 肥胖 静脉曲张 中心静脉置管 口服避孕药 既往VTE史长途旅行 ,肿瘤患者发生VTE的危险因素,肿瘤患者VTE危险因素分析 患者的基础情况： 高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTE病史 恶性肿瘤的因素： 肿瘤类型 肿瘤分期 肿瘤部位 治疗相关的危险因素 手术 化疗或激素治疗 中心静脉置管,Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.,肿瘤患者VTE发生情况,一般人群DVT与PTE发生率：0.1%和0.05% 肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍 肿瘤部位 胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 有研究报道了不同肿瘤VTE患病率，胰腺癌12.1% ；颅内肿瘤：9.5%；子宫癌：9%； 肾癌： 7.6% ；胃癌：7.4% 肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌 肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加,Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 40110,肿瘤患者VTE发生情况,肿瘤治疗相关的VTE高危因素 化疗：研究表明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，VTE风险明显增加，OR（比值比）：2.0-6.2 手术：常见的VTE高危因素 中心静脉置管 研究报道：有症状的中心静脉导管相关血栓发生率：0.3-27%,Imberti D, et al. Thrombosis Research.2009, (124) e32e40,肿瘤合并VTE对患者生存期的影响,years,Levitan, et al. Medicine (Baltimore) 1999;78:28591.,VTE的诊断,临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因 疑诊 危险因素的分析 症状： PTE的症状：可以无明显症状，最常见的症状：呼吸困难（88.6%），咳嗽、胸痛、咯血、晕厥 DVT的症状：可以无症状，下肢肿痛 体征： PTE的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、呼吸频率增加、发绀、P2增强等 DVT的体征： 可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值,VTE的诊断,疑诊 血气分析：PaO2降低，PaCO2降低 D-二聚体：敏感性高，特异性差，500g/L (ELISA方法)对急性PTE具有排除价值 心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察 最常见表现包括：窦性心动过速，ST-T改变（尤其是V1-V3导联常见） 其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等,VTE的诊断,急性PTE患者,VTE的诊断,胸片： 多数PTE患者存在异常表现 无特异性 需要仔细阅片 如：区域性肺血管纹理稀疏；胸腔积液等,VTE的诊断,同一患者的CTPA表现,VTE的诊断,确诊辅助检查操作的规范化 超声检查： 血管加压超声： 心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉 CTPA（或联合CTV） V/Q扫描 血管造影（肺动脉造影、肢体静脉造影）,肿瘤相关VTE的诊断问题,与其他VTE的诊断方案相同。 需要注意： 肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识 肿瘤与血栓的关系： 肿瘤可以导致血栓形成 血栓形成可能是肿瘤的前驱信号 特发性VTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-3倍，以胰腺癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多见,Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 7 3,VTE的治疗,抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入治疗 对VTE（尤其是PTE）患者，诊断后，应尽快进行病情评估，以决定处理方案：,大面积肺栓塞 次大面积肺栓塞 非大面积肺栓塞,高危组 中危组 低危险组,溶栓治疗 溶栓或抗凝 抗凝治疗,VTE的治疗,抗凝治疗 VTE最基本的治疗方法 药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林 方案的选择： 对于确诊的VTE患者，初始治疗可应用皮下注射LMWH、静脉输入UFH、皮下注射UFH、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少5天； 对于确诊的VTE患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的24h内应用华法林，监测INR，当连续两天INR达2.0-3.0时，可停用肝素类抗凝药； 对于临床高度疑似VTE的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待检查结果的同时，即应进行抗凝治疗 治疗疗程：根据患者再发血栓与出血危险的评估，个体化，3个月-终生,VTE的治疗,溶栓治疗 适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者 国内常用药物：尿激酶、rt-PA 溶栓治疗的用药方案： ACCP和ESC推荐的溶栓治疗方案： 尿激酶300万U/2h rt-PA100mg/2h 关于溶栓治疗时间：研究表明，2h较12h或24h方案，血栓溶解更迅速，出血发生率更低 关于药物剂量：源于对急性冠脉综合征的溶栓治疗方案，缺少研究,ACCP和ESC指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg 基于临床，提出50mg溶栓方案假说 进行全国临床多中心随机对照试验加以验证 有效性：50mg方案与传统100mg方案相同 安全性：50mg方案出血副作用小 明确50mg溶栓方案为临床适用方案,国内研究：提出50 mg rt-PA溶栓新方案,CHEST reviewers major comments: “This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ 这项研究出色地报道与验证了临床上 一个实用与重要的假说。” “This information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice.” “ 该研究结论不仅对中国，而且对世界 具有普遍适用性,并会就此改变临床治 疗实践。”,该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义,VTE的治疗,国内关于尿激酶溶栓治疗方案的研究 研究方案： UK12h组：4400U/kg尿激酶静脉注射10分钟， 继以2200U/(kgh)持续静点12小时； UK2h组：20000U/kg尿激酶持续静点2小时。 结果：UK12h与UK2h方案疗效相仿 二者均可作为国人标准治疗方案,肿瘤相关VTE的治疗,肿瘤合并VTE患者的特点 肿瘤患者VTE复发的几率较非肿瘤患者明显增加 某些肿瘤患者，出血的风险增加 抗栓治疗方案的适当调整 抗凝治疗： 初始抗凝治疗方案：与非肿瘤患者相同 长期抗凝治疗疗程：对合并恶性肿瘤的VTE患者，由于VTE复发的几率明显增加，推荐长期应用抗凝治疗（除非肿瘤已被切除），推荐在最初36月应用LMWH治疗 溶栓治疗：肿瘤并非溶栓治疗的禁忌证,Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.,肿瘤相关VTE的治疗,颅内肿瘤合并VTE的治疗问题 几项小样本研究显示： 颅内原发或转移性肿瘤合并VTE患者，经抗凝治疗，VTE复发率0-12%，颅内出血发生率0-7% 仔细权衡抗栓治疗与出血的利弊,Schmidt F, et al. J Neurol. 2002;249:140912. Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.,肿瘤相关VTE的治疗,中心静脉导管相关血栓的治疗 抗凝治疗：同其他VTE 溶栓治疗：如血栓导致中心静脉导管堵塞，可中心静脉导管内滴注溶栓药物 有随机对照研究显示：应用rt-PA2-4mg者，89%（25/28）的患者中心静脉导管再通，应用尿激酶1万U者，59%（13/22）的患者再通 拔出导管： 合并血栓后，是否需要立即拔出中心静脉导管，存在争议； 立即拔出导管，是否引起血栓脱落？ 合并导管相关感染者，须立即拔出中心静脉导管,Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.,VTE的预防,VTE的预防 VTE是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病 研究证实：对VTE高危患者采取一级预防措施可减少DVT、PE以及致死性PE的发生率，且并未增加出血风险 哪些人群需要预防VTE？ 常见的需要采取血栓预防措施的血栓高危人群：各种手术、外伤、骨折患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护治疗患者等 预防性治疗的方法 抗凝药物 机械性预防措施,肿瘤相关VTE的预防,手术治疗的肿瘤患者VTE风险增加 研究显示，同一部位手术治疗的患者，肿瘤较非肿瘤患者肺血栓栓塞症（PTE）患病率增加3倍 预防性治疗的方案 对于行肿瘤切除手术的患者，推荐常规给予预防性抗凝治疗，推荐LMWH应用至术后1月左右； 对于神经系统肿瘤手术患者，小样本研究显示，应用LMWH预防VTE安全有效。,ENOXACAN Study Group. Br J Surg 1997;84:1099103. Bergqvist D, et al. N Engl J Med 2002;346:975