肾脏替代治疗抗生素治疗调整ppt课件

肾脏替代治疗 抗生素治疗调整,概 述 药物自身特性对药物清除的影响 血液净化模式对药物清除的影响 肾脏替代治疗时抗生素使用策略,概 述,CRRT已广泛应用于ICU内脓毒症患者及其他(伴或不伴有急性肾衰竭)危重病人的治疗。 越来越多的证据表明CRRT可以提高伴有AKI的重症患者的生存率 RRT的应用体外清除率(CLcrrt)的增加，可以改变一些药物的体内过程。对于一些危及生命的严重感染患者来说，药物体外清除的程度就显得非常有意义 如果抗生素的剂量不足，就会导致治疗的失败和细菌耐药的产生 优化RRT时重症患者的抗生素治疗方案对于改善预后及降低药物不良反应是非常关键的,概 述,若药物的清除以肾外途径为主(如:主要经肝脏代谢、清除)，肾脏清除只占该药物总清除率的25以下，则ARF时对药物的清除影响不大，不需调整剂量。 若药物的体外清除率占总清除率的2530以上时，说明体外清除对药物的清除影响较大，CRRT时必须调整药物剂量 FrEC(体外清除率)= (CIR（肾内）+ClNR（肾外）+ClEC（ 体外）),Kuang D，et a1【JClin Nephrel，2007，67(5)：267284,肾脏对药物的清除包括: 肾小球滤过、 肾小管分泌 重吸收 若药物主要通过肾小球滤过清除.则在ARF时,CRRT可能是该药物的主要清除途径; 对于主要通过肾小管分泌清除的药物，就不能只根据体外测得的肌酐清除率来调整药物剂量，CRRT对它的影响也是有限的。,概 述,黄英姿，邱海波. 连续血液滤过时药物剂量的调整.中华使用外科学杂志,2008,28(6):445-448,概 述 药物自身特性对药物清除的影响 血液净化模式对药物清除的影响 肾脏替代治疗时抗生素使用策略,药物自身特性对的清除影响,分子量 （1）以弥散方式清除时，分子量越小清除率越高。 （2）以对流方式清除时，药物的清除与超滤率成正相关，与分子质量大小关系较小。 血液透析 弥散 分子量1000Da 血液滤过 对流 分子量3000050000Da,黄英姿，邱海波. 连续血液滤过时药物剂量的调整.中华使用外科学杂志,2008,28(6):445-448,药物自身特性对的清除影响,在进行CRRT时分子量对药物清除率没有明显影响。,Federico Pea,1 Pierluigi Viale.Pharmacokinetic Considerations for Antimicrobial Therapy in Patients Receiving Renal Replacement Therapy .Clin Pharmacokinet 2007; 46 (12): 997-1038,药物自身特性对的清除影响,表观分布容积(Vd)：Vd=给药量*生物利用度/血浆药物浓度 Vd明显影响CRRT对药物的清除。 （1）Vd越小，药物的组织亲合力差，血药浓度越高，CRRT越容易清除，CRRT时需要调整药物剂量 （2）Vd越大，药物的组织亲和力越高，血药浓度相对越低，被CRRT清除的越有限(如地高辛)。 （3）疾病状态会影响药物的Vd，如严重创伤病人头孢他定、氨基糖苷类药物的Vd均明显增加。,Vincent HT，Lomaestm BMJNY State J Heahhsyst Pharmacist，2001，20(1)：lO一14,药物自身特性对的清除影响,表观分布容积(Vd),一般来说： （1）亲水性的药物，特别是以原型或者主要代谢产物经肾脏排泄的，受CRRT影响较为明显。 （2）亲脂性的药物，特别是主要经非肾途径代谢的药物受CRRT影响较小。,Federico Pea,1 Pierluigi Viale.Pharmacokinetic Considerations for Antimicrobial Therapy in Patients Receiving Renal Replacement Therapy .Clin Pharmacokinet 2007; 46 (12): 997-1038,药物自身特性对的清除影响,表观分布容积（Vd） （1）Vd大（2 L/kg）的亲脂性抗生素通常不需要因为CRRT时药物被清除而追加剂量。 （2）Vd比较小（0.6 L/kg）的亲水性抗生素，大多数需要在CRRT后追加补充剂量。,何建强,丁小强.重患者连续性肾脏替代治疗时抗生素剂量的调整.中国危重病急救医学,2009,21(2):125-128,药物自身特性对的清除影响,蛋白结合率 药物的蛋白结合率越高，越不易被CRRT清除。 （1） 只有游离状态药物有药学活性、参与药物代谢和分泌，并可能被CRRT清除。 （2）低蛋白血症患者使用蛋白结合率较高的抗生素时，游离型抗生素会较蛋白水平正常的患者高。,Kuang D，et a1【JClin Nephrel，2007，67(5)：267284,药物自身特性对的清除影响,蛋白结合率,Federico Pea,1 Pierluigi Viale.Pharmacokinetic Considerations for Antimicrobial Therapy in Patients Receiving Renal Replacement Therapy .Clin Pharmacokinet 2007; 46 (12): 997-1038,药物自身特性对的清除影响,药物所带电荷 目前临床所用透析器或血液滤器的血液侧吸附白蛋白等带负电荷的物质，可以明显延缓带正电荷物质的跨膜运动。 庆大霉素，蛋白结合率低，Vd小，分子质量小，CRRT时似乎容易被清除，但结果恰恰相反，其主要原因可能与庆大霉素带电荷为正电荷有关,Kuang D，et a1【JClin Nephrel，2007，67(5)：267284,药物自身特性对的清除影响,筛过系数（sieving coefficients，Sc） Sc=滤出液药物浓度血浆药物浓度 S 1PB 药物的分子质量、蛋白结合率、电荷及滤过膜的特性均会影响筛过系数。 Sc是一个结合了药物、滤膜等因素的一个综合指标，是评价药物透过滤膜能力大小的一个主要参考指标。 SC越接近0滤出的药物浓度越低，CRRT清除越少；越接近1则滤出的药物浓度越高，CRRT清除越多。,Pinder M，Bellomo R，Lipman J，et a1Pharmaeological principlesof antibiotic prescription in the critically illJAnaesth IntensireCare，2002，30(2)：134144,药物自身特性对的清除影响,筛过系数（sieving coefficients，Sc）,Federico Pea,1 Pierluigi Viale.Pharmacokinetic Considerations for Antimicrobial Therapy in Patients Receiving Renal Replacement Therapy .Clin Pharmacokinet 2007; 46 (12): 997-1038,概 述 药物自身特性对药物清除的影响 血液净化模式对药物清除的影响 肾脏替代治疗时抗生素使用策略,血液净化模式对药物清除的影响,总的来说，对药物的清除能力大小排序 CVVHDF CVVH IHD,血液净化的三种模式（基本原理）,Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387,血液净化器,包括膜的孔径、超滤系数、表面积是影响药物清除的几个主要因素之一。 超滤系数高及孔径大的膜可通过对流方式清除更多分子量较大的药物。 不同的滤器其吸附的能力不同 吸附有一个饱和过程，它对药物清除的多少取决于更换滤器的频率。通常滤器使用1824小时，吸附作用就几乎没有了。,2019/4/18,血液净化模式对药物清除的影响,CRRT模式抗生素清除的影响 （1）连续性静一静脉血液滤过(CVVH)对 流 （2）连续性静一静脉血液透析(CVVHD)弥 散 （3）连续性静一静脉血液透析滤过(CVVHDF)弥散对流相结合 清除能力:CVVHDF CVVH IHD （4）随着高通量滤器透析器在CRRT中的广泛应用，膜的特性对于药物清除的影响相对固定。 目前CRRT清除药物的能力最主要与CRRT模式及剂量强度等参数有关。,何建强,丁小强.重患者连续性肾脏替代治疗时抗生素剂量的调整.中国危重病急救医学,2009,21(2):125-128,超滤率： CRRT时超滤率是影响药物清除的主要因素。超滤率越大，药物清除越多。 稀释方式： （1）后稀释 药物清除率(mLmin)=超滤率(mLmin)(1一蛋白结合率) （2）前稀释 药物清除率(mLmin)=超滤率(mLmin)(1一蛋白结合率)血流量(血流量+置换液流量) 前稀释时药物清除效率优于后稀释。,血液净化模式对药物清除的影响,Kuang D，et a1【JClin Nephrel，2007，67(5)：267284,概 述 药物自身特性对药物清除的影响 血液净化模式对药物清除的影响 肾脏替代治疗时抗生素使用策略,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,抗生素负荷剂量仅仅和药物的Vd有关，所以无论是否进行CRRT，抗生素的负荷剂量不必调整。 MIC的变化是决定如何调整抗生素给药方案的重要参考之一。 Wallis等研究发现，虽然CVVHDF对环丙沙星清除少，影响不大，但若感染细菌的耐药性增加，MIC升高至14mg/L，为确保达到24h曲线下面积(AUC)MIC125，推荐CRRT时环丙沙星的剂量应从400mgd，增加至每12h 300mg或每8h200mg。,Arzuaga A，Maynar J，Alieia R，et a1J，J Clin Pharmacol，2005，45(2)：168176,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,MIC的变化是决定如何调整抗生素给药方案的重要参考之一。 有研究发现CVVH时哌啦西林/他唑巴坦剂量为每68h 4.5g，当MIC32mgL时，无论病人基础肾功能如何，TMIC的时间均可达100；若MIC增加至64 mg/L，内生肌酐清除率(CCr)MIC)的时间仍可达到100，但CCr50 mL/min时，TMIC的时间却只有16.6。 所以MIC明显增加时哌拉西林他唑巴坦的剂量也应增加(每4h 4.5g)，以确保TMIC的时间4060。,Arzuaga A，Maynar J，Alieia R，et a1Influence of renal functionon the pharmacokinetics of piperacillintazbactam in intensivecare unit patients during continuous venovenous hemofiltrationJ，J Clin Pharmacol，2005，45(2)：168176,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,Federico Pea,1 Pierluigi Viale.Pharmacokinetic Considerations for Antimicrobial Therapy in Patients Receiving Renal Replacement Therapy .Clin Pharmacokinet 2007; 46 (12): 997-1038,受CRRT影响较为明显,美罗培南,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,给药方案： 美罗培南1g溶于l00ml生理盐水中，混匀，静脉匀速滴注，30min滴完，每12h滴注一次，于第4次开始给药前0h和给药开始后0.5h、lh、2h、4h、6h、8h、l0h、12h。,模 式： 1.CVVH 2.血液流速200250 ml/min 3.超滤量3000 ml/h 前稀释1000 ml/h 后稀释2000 ml/h,薄世宁,李宏亮.连续性静一静脉血液滤过患者延长美罗培南静脉输注时间的药代动力学研究.中国危重病急救医学.2013,24(3):154-148,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,模 式： 1.CVVH 2.血流速度设置为150ml/min 3.置换液流速设置为1.5L/h,给药方案： 美罗培南500 mg溶于100ml生理盐水中，经中心静脉3h内输液泵泵入(33.3 ml/h)，6 h给药1次。第4次开始给药前即刻(0 h)及给药后025、0.5、1、1.5、2、3、4、5、6 h。,闫佳佳.低剂量美罗培南在CVVH治疗无尿患者药代动力学与药效动力学. 山东大学学位论文 导师： 吴大玮 郭瑞臣,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,美罗培南 （1）多项针对进行CRRT治疗患者的药动学表明，保持Cmin 4mg/L，需要的给药方案从0.5g q12h到2g q12h都有，在CRRT情况下美罗培南的药动学参数也有明显的变化，因此药物浓度的测定在具备条件的情况下是需要的。 （2）目标： 美罗培南的Cmin48mg/L。 （3）推荐的方案 起 始：0.5g q68h 增加至：1.0g q46h,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,亚胺培南/西司他丁 虽然亚胺培南的半衰期、表观分布容积、蛋白结合率和美罗培南相近 但是其Sc较美罗培南高，因此亚胺培南在CRRT治疗的患者中，更强调q6h的给药方案,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,哌啦西林/他唑巴坦 4.5g q8h 这个方案也适用于进行CVVH和CVVHD的患者，但是在这个剂量下引起的药物在体内蓄积产生的不良反应是我们需要观察的。 近期的研究表明，使用聚砜和丙烯腈滤膜比较，对于有明显残存肾功能的患者，特别是目标细菌的MIC是3264mg/L时需要将给药间隔增加至q4h。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,头孢菌素类抗生素 绝大多数头孢菌素表观分布容积低、蛋白结合率相对偏低，且通过肾脏排出的比率较高，很容易在CRRT时被清除 因此，在使用此类抗生素时应适当增加剂量。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,头孢曲松 头孢曲松是个例外，该药半衰期长、蛋白结合率高，且通过胆道排泄。 在进行CVVH和CVVHD虽然可以明显增加头孢曲松从体内的消除，但是头孢曲松的消除仍然以胆道消除为主，因此，2g qd的给药方案适合于绝大多数的患者。 当患者有明显的低蛋白血症、残余肾功能、进行高通量超滤时，可能需要增加剂量。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,头孢吡肟 对于无尿的患者进行CVVH和CVVHDF时，12g q12h是一个相对合理的方案，基本可以保证Cmin在目标菌MIC的15倍。 对于有残留肾功能，特别是进行进行高通量超滤时，剂量需要增加至2g q8h。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,头孢他啶 大多数研究表明，0.250.75g q12h可适用于绝大多数的CRRT患者。 也有研究表明，对于无尿的患者，剂量可以使用到23g q8h，但效果-费用（“性价比” ）比最高的方案是3g/d，给予静脉泵入的方式给药。 头孢他啶的药代动力学参数变化较大，因此，在条件允许的情况下可进行血药浓度监测。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,氨基糖苷类 该类抗生素水溶性强、表观分布容积低、血浆蛋白结合率低、主要通过肾脏代谢，因此，在进行CRRT时，清除率高。增加单次剂量成为保证疗效的主要手段。 目前该类药物的研究很少，因此，在行CRRT时对该类药物进行血药浓度监测很有必要。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,糖肽类 糖肽类抗生素分子量大、蛋白结合率高，故常规透析较难清除，但CVVH和CVVHDF情况下，对药物的清除作用明显增强。 糖肽类抗生素主要用于严重感染的危重症患者，该类型患者的特殊病理生理状态也是影响糖肽类药物在药代动力学的重要因素之一。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,万古霉素 一般来说，给予负荷剂量15mg/kg后，维持剂量0.250.5g q12h，适用于绝大多数进行CVVH和CVVHDF的中等量超滤或者低流量透析的患者。当流量超过6L/h时，需要增加剂量至0.5g q6h。 进行血药浓度监测，谷浓度（Cmin）维持在15mg/L，仍然是调整治疗的金标准。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,替考拉宁 替考拉宁的蛋白结合率明显高于万古霉素，所以常规透析和CVVH、CVVHDF对该药物的清除的能力差异也明显高于万古霉素（即：CRRT清除叫万古霉素低）。 对于无尿进行CVVH治疗的患者，初始剂量6mg/kg q12h，给予34个剂量后，维持剂量3 6mg/kg q24h，基本可以维持Cmin在1020mg/L。 对于有低蛋白血症、残存肾功能、进行高通量超滤的患者，可能需要增加剂量。 强烈推荐在危重症患者在进行CRRT时使用替考拉宁时，血药浓度监测是很必要的。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,Federico Pea,1 Pierluigi Viale.Pharmacokinetic Considerations for Antimicrobial Therapy in Patients Receiving Renal Replacement Therapy .Clin Pharmacokinet 2007; 46 (12): 997-1038,受CRRT影响较小。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,环丙沙星 通过双通道排泄，肾脏5060，肝脏20，双通道可以互相替换和转换。 研究表明，CRRT对环丙沙星的排泄没有明显的影响，400mg qd的给药方案可以维持环丙沙星在血浆中有足够的浓度。 环丙沙星在体内没有蓄积现象，对于肾功能减退的患者，没有必要降低剂量。甚至在进行CVVHDF时，如果患者肝功能正常的患者甚至需要使用到400mg q12h的方案。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,左氧氟沙星